Capítulo 57. Farmacoterapia neonatal y retinopatía del prematuro
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57.1. Particularidades del prematuro
Sección titulada «57.1. Particularidades del prematuro»La edad gestacional al nacimiento, la edad cronológica y la edad posmenstrual describen dimensiones diferentes del desarrollo. Esta última suma las semanas de gestación al tiempo transcurrido desde el nacimiento y permite situar la evolución retiniana; no debe confundirse con la edad corregida empleada para valorar determinados hitos del desarrollo. En el prematuro, una cifra de dosis pierde significado si no se conoce la concentración, el volumen administrado, el número de ojos tratados y el momento madurativo. Los principios farmacocinéticos del capítulo 13 adquieren aquí una consecuencia operativa: una gota comercial no representa una unidad fisiológica adecuada por el mero hecho de poder depositarse en el ojo.[1,2]
La exploración de la retinopatía del prematuro —ROP, por sus siglas internacionales— requiere midriasis suficiente para examinar la periferia. Sin embargo, repetir instilaciones hasta conseguir una pupila mayor puede aumentar la exposición sin mejorar proporcionalmente la información diagnóstica. El exceso de líquido rebasa el pequeño saco conjuntival y favorece la absorción extraocular. La inestabilidad respiratoria o hemodinámica de un niño obliga a interpretar cualquier cambio temporal tras los colirios dentro del conjunto de su situación clínica. La concentración y el volumen son variables independientes: reducir una no garantiza haber reducido adecuadamente la dosis total si se modifica la otra.[2,3]
Los ensayos de microgotas ofrecen una mejora concreta. En Little Eye Drop, 150 prematuros recibieron combinaciones de fenilefrina y ciclopentolato en aproximadamente 7 µL: 0,5%/0,1% o 1%/0,2%, con posibilidad de hasta tres administraciones. La exploración fue satisfactoria en ambos grupos y se cumplió el criterio de no inferioridad. MyMiROPS, con 83 niños y diseño cruzado, confirmó la eficacia de microgotas de otra mezcla, fenilefrina 1,67% y tropicamida 0,33%, y encontró algunas diferencias fisiológicas favorables frente a gotas convencionales. Son resultados sobre preparados y sistemas específicos, no una autorización para diluciones improvisadas junto a la incubadora.[4,5]
La evidencia más reciente refuerza la viabilidad, sin asegurar una reducción universal de acontecimientos adversos. Un ensayo de septiembre de 2026, con 102 niños, comparó volúmenes de 10,26 y 26,58 µL de fenilefrina 2,5% más tropicamida 0,8%. Las microgotas conservaron la eficacia midriática, mientras que las diferencias de seguridad no fueron significativas. La aplicación razonable consiste en validar el preparado, el adaptador y la técnica con farmacia y neonatología, documentar la pauta y observar la respuesta. El mensaje no es que todas las combinaciones estudiadas sean intercambiables, sino que el volumen merece una decisión explícita.[3]
El dolor de la exploración tampoco desaparece al obtener buena dilatación. El anestésico tópico, la contención y el cuidado del entorno forman parte de una estrategia que debe evaluarse con escalas neonatales; sedación, inmovilidad y analgesia no son equivalentes. Una revisión de 2022 recomendó inicialmente añadir paracetamol, pero su corrección de 2023 rectificó la tabla y consideró inconcluyente esa evidencia. La recomendación farmacológica firme de aquella revisión corregida quedó limitada a la anestesia tópica. El fentanilo no se propuso como rutina de cribado por sus riesgos. Los estudios de intervenciones no farmacológicas sugieren beneficio de algunas medidas de confort, con heterogeneidad y certeza limitada.[6,7,8]
La analgesia de una exploración breve no debe trasladarse sin más a una fotocoagulación extensa ni a una inyección. Para el tratamiento se necesita un plan conjunto que tenga en cuenta dolor, movimiento, estabilidad respiratoria y vigilancia posterior. Las fichas de los antiangiogénicos exigen anestesia y asepsia adecuadas. Reducir la duración del procedimiento puede ser una ventaja para un niño frágil, pero no prueba por sí solo una mejor evolución neurológica. La calidad farmacológica comprende todo el procedimiento y su recuperación, no solamente el medicamento intravítreo.[9,10]
57.2. Profilaxis e infección neonatal
Sección titulada «57.2. Profilaxis e infección neonatal»La prevención de la oftalmía empieza antes del nacimiento, con detección y tratamiento maternos y transmisión eficaz de la información a quienes atienden al recién nacido. La profilaxis tópica es una intervención distinta del tratamiento de una conjuntivitis ya establecida. Su eficacia depende del microorganismo, del preparado y del contexto epidemiológico. La revisión Cochrane de 30 ensayos, con 79.198 neonatos, encontró una reducción probable de conjuntivitis de cualquier etiología, pero evidencia mucho menos concluyente para gonococo o clamidia y ausencia de datos sobre prevención de ceguera. Todos los estudios presentaban algún dominio con alto riesgo de sesgo. La tradición de una medida preventiva no elimina la necesidad de precisar qué desenlace está respaldado.[11,12,13]
En España, la ficha de eritromicina oftálmica 5 mg/g —0,5%— contempla una aplicación única para profilaxis neonatal. Existe una discrepancia que conviene explicar: su indicación menciona también cepas de Chlamydia trachomatis, mientras que las recomendaciones clínicas de los CDC consideran ineficaz la profilaxis ocular con eritromicina para prevenir la oftalmía o la neumonía por clamidia. Por tanto, haber aplicado pomada no descarta esa infección ni sustituye el cribado materno. Una ficha técnica describe el marco autorizado de un producto; la estimación contemporánea de la protección clínica exige leer también los estudios y las recomendaciones etiológicas.[14,13]
El debate europeo sobre profilaxis universal o selectiva sigue abierto. Una encuesta publicada en 2026 reunió 94 centros de 21 países y documentó grandes diferencias de práctica. Las incidencias comunicadas de conjuntivitis gonocócica o clamidial fueron bajas y similares entre centros con y sin profilaxis. Al tratarse de información observacional agregada, con diferencias en cribado prenatal y atención, no demuestra que retirar la profilaxis sea equivalente o seguro en cualquier población. La política de cada maternidad debe integrar su vigilancia epidemiológica, cobertura prenatal, acceso al diagnóstico y protocolo vigente. No procede sustituir individualmente una pauta institucional por otro antibiótico basándose solo en disponibilidad o amplitud de espectro.[15]
Una conjuntivitis neonatal purulenta requiere valoración de la córnea y del estado general, obtención de muestras apropiadas y consideración de infección sistémica. La sospecha gonocócica demanda rapidez por su potencial destructivo. Los CDC recomiendan, para la oftalmía gonocócica, ceftriaxona sistémica 25–50 mg/kg intravenosa o intramuscular en dosis única, con máximo de 250 mg, y evaluación de diseminación. Esta pauta no corresponde al tratamiento de meningitis o sepsis. El antibiótico tópico aislado resulta insuficiente; el tratamiento materno y de los contactos pertinentes también forma parte del control de la infección.[12]
La adaptación española es especialmente importante en el prematuro: la ficha de ceftriaxona contraindica su administración hasta las 41 semanas de edad posmenstrual. También la contraindica en neonatos a término de hasta 28 días con hiperbilirrubinemia, ictericia, hipoalbuminemia o acidosis, y cuando requieren o previsiblemente requerirán calcio intravenoso, incluida nutrición parenteral. No se debe rebajar esta contraindicación a una precaución genérica. Los CDC recogen cefotaxima 100 mg/kg intravenosa o intramuscular en dosis única como alternativa para la oftalmía cuando el calcio intravenoso impide usar ceftriaxona; la elección para otros escenarios de contraindicación debe acordarse con neonatología e infectología. Separar las vías de infusión no convierte la ceftriaxona en una opción aceptable en el neonato contraindicado.[16,12]
La conjuntivitis por clamidia exige tratamiento sistémico porque la infección puede afectar otras mucosas y asociarse a neumonía. La pauta de referencia de los CDC es eritromicina oral 50 mg/kg/día, repartida en cuatro tomas durante 14 días. La evidencia de azitromicina es más limitada; una revisión encontró datos de cursos de 20 mg/kg/día durante tres días, sin establecer equivalencia mediante una comparación robusta. El riesgo de estenosis hipertrófica de píloro con macrólidos en las primeras semanas obliga a vigilar la tolerancia y los síntomas compatibles. La curación aparente del ojo no justifica omitir el seguimiento ni ignorar síntomas respiratorios.[13,17]
La infección herpética neonatal representa otra urgencia sistémica, incluso si inicialmente parece restringida a piel, ojo y boca. La evaluación debe buscar afectación neurológica y diseminación, con intervención oftalmológica. El aciclovir intravenoso se administra durante 14 días en enfermedad limitada a piel, ojo y boca, y al menos 21 días en enfermedad del sistema nervioso central o diseminada; cuando existe afectación central, la persistencia de PCR positiva en líquido cefalorraquídeo obliga a prolongar el tratamiento. La pauta de alta dosis publicada es 20 mg/kg por dosis tres veces al día, que requiere adaptación neonatal a la madurez y función renal según el protocolo asistencial. Deben vigilarse toxicidad renal y neutropenia. El tratamiento ocular local indicado por el especialista no sustituye esta cobertura sistémica.[18]
Estas infecciones muestran por qué no basta con elegir un colirio «potente». Una misma secreción puede exigir medidas muy diferentes: profilaxis previamente administrada, cultivo y sensibilidad, pruebas etiológicas específicas, tratamiento sistémico o estudio de diseminación. La respuesta a un antibiótico de superficie tampoco excluye una infección concomitante. En la historia y en el alta deben quedar registrados el microorganismo sospechado o demostrado, las muestras pendientes, el fármaco sistémico, la duración y quién comprobará la respuesta. La coordinación entre maternidad, neonatología, microbiología y oftalmología es parte del tratamiento, especialmente cuando la confirmación llega después del alta.[12,13,18]
57.3. Antiangiogénicos en retinopatía del prematuro
Sección titulada «57.3. Antiangiogénicos en retinopatía del prematuro»La ROP es una enfermedad del desarrollo vascular, no una variante en miniatura de la neovascularización del adulto. ICROP3 mantiene la descripción por zona, estadio, extensión y enfermedad plus, y reemplaza «agresiva posterior» por «agresiva» al reconocer formas que no quedan confinadas a la retina posterior. Conviene conservar esta terminología clínica y, al mismo tiempo, identificar el lenguaje histórico que todavía aparece en algunas fichas técnicas. La presencia de dilatación y tortuosidad vascular, la localización posterior y la velocidad de progresión condicionan la urgencia; no basta con registrar un número de estadio aislado.[19]
Los criterios de ROP tipo 1 que habitualmente indican tratamiento incluyen cualquier estadio con plus en zona I, estadio 3 sin plus en zona I y estadio 2 o 3 con plus en zona II. La guía de cribado de la AAP aconseja tratar con prontitud, generalmente dentro de las 72 horas de identificar enfermedad tratable, con mayor urgencia cuando la evolución lo exige. Su corrección de 2019 precisa un criterio de vigilancia semanal de retina inmadura posterior, sin alterar ese principio. La fotocoagulación reduce el estímulo angiogénico de retina avascular; la inyección inhibe farmacológicamente la señal vascular y puede permitir que continúe la vascularización. La elección combina distribución de la enfermedad, estado general, experiencia y posibilidad real de seguimiento.[1,20]
BEAT-ROP estableció una prueba decisiva de actividad clínica de bevacizumab. Aleatorizó 150 niños con estadio 3+ en zona I o zona II posterior a 0,625 mg por ojo o láser. Entre los supervivientes evaluados, la recurrencia que precisó retratamiento antes de las 54 semanas posmenstruales afectó al 4% de los ojos con bevacizumab y al 22% con láser. El beneficio significativo correspondió a zona I, sin demostrarse en zona II posterior. Los siete fallecidos quedaron fuera del análisis ocular principal y el ensayo fue insuficiente para evaluar seguridad sistémica. No demuestra que esa dosis sea la mínima eficaz ni que todo fenotipo de ROP obtenga la misma ventaja.[21]
RAINBOW comparó ranibizumab 0,2 mg, 0,1 mg y láser en 225 niños. A las 24 semanas, el éxito compuesto fue del 80%, 75% y 66%, respectivamente, entre los evaluados para ese desenlace. La comparación primaria de 0,2 mg frente a láser produjo una razón de posibilidades de 2,19, con intervalo de confianza del 95% de 0,99–4,82 y p = 0,051. El resultado es favorable en dirección y clínicamente prometedor, pero no alcanzó la superioridad preespecificada. La autorización posterior y el conjunto del programa clínico no permiten reescribir ese resultado como una demostración estadística positiva.[22]
FIREFLEYE evaluó aflibercept 0,4 mg frente a láser. De 118 niños aleatorizados, 113 recibieron tratamiento; el éxito a las 24 semanas fue del 85,5% y 82,1%. La diferencia estimada fue de 3,4 puntos porcentuales, pero el límite inferior del intervalo de credibilidad quedó en −8%, por debajo del margen de −5%; por ello no se demostró la no inferioridad. BUTTERFLEYE, recogido en la documentación estadounidense, mostró a las 52 semanas de edad cronológica un 79,6% frente a 77,8% de éxito, con intervalo amplio que tampoco superó el margen exigido. Ninguno de estos resultados equivale a demostrar inferioridad del medicamento; obliga a distinguir eficacia observada, precisión comparativa y decisión regulatoria.[23,24]
En España existen pautas autorizadas específicas para determinadas presentaciones de ranibizumab y aflibercept. Sus indicaciones no coinciden por completo: Lucentis incluye zona I en estadios 1+, 2+, 3 o 3+, zona II en estadio 3+ y ROP agresiva posterior; Eylea incluye además estadio 2+ de zona II. El símbolo «+» señala enfermedad plus. La selección se realiza sobre el diagnóstico documentado de cada ojo y la ficha concreta, sin extender automáticamente la indicación a cualquier biosimilar, concentración o dispositivo que comparta molécula.[10,9]
| Preparado consultado en CIMA | Dosis neonatal por ojo | Repetición y dispositivo |
|---|---|---|
| Lucentis 10 mg/mL, vial | 0,2 mg en 0,02 mL | Hasta tres inyecciones por ojo en los seis primeros meses si hay actividad; intervalo mínimo de cuatro semanas. Jeringa de bajo volumen y alta precisión del kit VISISURE. |
| Eylea 40 mg/mL, jeringa precargada | 0,4 mg en 0,01 mL | Hasta dos inyecciones por ojo en los seis primeros meses si hay actividad; intervalo mínimo de cuatro semanas. Dispositivo pediátrico PICLEO con la jeringa precargada. |
Estas pautas permiten tratar ambos ojos el mismo día cuando está indicado. La tabla resume las presentaciones consultadas y no sustituye sus instrucciones de preparación. Un intervalo mínimo entre inyecciones no es un intervalo de revisión: el niño puede necesitar exploraciones mucho más frecuentes. Asimismo, enfermedad persistente o que empeora antes de cuatro semanas requiere reevaluación especializada y decisión de rescate, no esperar pasivamente a que se cumpla una fecha.[10,9,1]
Bevacizumab se utiliza fuera de ficha para ROP, y la investigación de dosis menores pretende reducir exposición manteniendo eficacia. En un estudio de descenso de dosis, 0,004 mg logró éxito a cuatro semanas en nueve de diez ojos, frente a 17 de 23 con 0,002 mg. Estos grupos pequeños no establecen por sí solos la dosis óptima para todos los niños. Además, el seguimiento de 120 participantes de los estudios de dosis mostró que el 55% de los ojos de estudio evaluables recibió tratamiento adicional: aproximadamente la mitad por ROP y la otra mitad como láser profiláctico sobre retina avascular persistente. No debe presentarse ese 55% como una tasa pura de recurrencia.[25,26,27]
La preparación adquiere tanta importancia como la elección molecular. Los volúmenes neonatales son muy pequeños y el contenido de un vial o una jeringa supera ampliamente la dosis. Una confusión entre miligramos y mililitros, una dilución no validada o la lectura de una marca de dosis adulta puede alterar sustancialmente la exposición. Deben comprobarse fármaco, concentración, volumen, ojo y sistema de administración, con trazabilidad del lote. La inyección exige experiencia neonatal, asepsia, anestesia y control inmediato de perfusión y presión; no se extrapolan la distancia al limbo ni la técnica del adulto. Cada ojo necesita material y medicamento preparados conforme a las instrucciones de uso, incluso cuando se tratan ambos en la misma sesión.[9,10,26]
Las propuestas preventivas merecen atención sin desplazar el tratamiento eficaz de una ROP que ya lo requiere. En DROPROP, publicado en 2026, dexametasona tópica 1 mg/mL redujo numéricamente la progresión a tipo 1 —20% frente a 38%, 100 niños—, pero el análisis primario no alcanzó significación: razón de posibilidades ajustada 0,44, intervalo 0,17–1,12; p = 0,08. La errata corrigió las alturas de las barras de la figura para reflejar esos porcentajes. Es una señal para confirmar, no una profilaxis estándar ni un motivo para retrasar láser o antiangiogénicos.[28,29]
También se investigan intervenciones sobre el entorno vascular y metabólico. Las microgotas de propranolol 0,2% mostraron resultados prometedores frente a controles históricos, con diferencias basales y necesidad de ensayos confirmatorios. La revisión Cochrane de IGF-1 de 2026 encontró evidencia de certeza muy baja, insuficiente para concluir beneficio o seguridad. El análisis de ROP de PENUT no encontró aumento de incidencia o gravedad con su pauta de eritropoyetina, lo cual no demuestra utilidad como tratamiento preventivo de la retinopatía. El valor de estas líneas reside en formular estrategias comprobables; ninguna autoriza a sustituir el cribado, el soporte neonatal apropiado o el tratamiento de enfermedad activa.[30,31,32]
57.4. Exposición sistémica y desarrollo
Sección titulada «57.4. Exposición sistémica y desarrollo»La vía intravítrea reduce la dosis administrada en comparación con una terapia sistémica, pero no aísla el medicamento del resto del organismo. En el prematuro interesa conocer cuánto pasa a la circulación, cuánto tiempo permanece y qué consecuencias tiene durante la maduración de órganos. Deben separarse tres niveles: detectar el fármaco, observar cambios en una señal biológica y demostrar un efecto clínico adverso. El VEGF participa en procesos fisiológicos del desarrollo, por lo que una alteración sistémica merece vigilancia; sin embargo, un biomarcador no cuantifica por sí solo el riesgo neurológico individual.[33,34,35]
Con bevacizumab, el estudio farmacocinético de dosis bajas encontró reducciones plasmáticas de VEGF de al menos el 50% en el 61% de los niños medidos a las dos semanas y en el 51% a las cuatro. La reducción no mostró una relación simple con la dosis total administrada. Algunos niños recibieron en el ojo contralateral un nivel de dosis superior, circunstancia relevante para interpretar las cantidades mínimas. Reducir la dosis ocular sigue siendo una estrategia razonable de investigación, pero estos datos no permiten afirmar que una dosis muy baja elimine la exposición sistémica. La corrección del artículo afectó a la presentación de autores y colaboradores, sin modificar los resultados clínicos utilizados.[33,36]
El modelo farmacocinético de RAINBOW estimó para ranibizumab una semivida de eliminación ocular de 5,6 días y sérica de 0,3 días; la liberación desde el ojo determinó una semivida sérica aparente más prolongada. No se observó una reducción del VEGF libre plasmático en las muestras estudiadas. Este perfil proporciona un fundamento favorable para su uso neonatal, pero no significa que el fármaco no alcance la sangre: la concentración máxima estimada fue superior a la descrita en adultos. El muestreo limitado, los modelos empleados y la naturaleza del ensayo analítico delimitan la interpretación.[34]
En FIREFLEYE se midieron aflibercept libre y unido, con concentraciones sistémicas detectables y evolución temporal diferente entre ambas fracciones. No se midió directamente VEGF plasmático. La corrección publicada en 2024 retiró una inferencia simplificada sobre ausencia de VEGF libre y añadió una discusión de las interferencias analíticas y de la interpretación de aflibercept unido. Por tanto, no es correcto reconstruir curvas de supresión de VEGF como si hubieran sido medidas en ese ensayo. La falta de un patrón entre concentración y cambios de presión arterial a corto plazo es un dato tranquilizador específico, sin equivaler a una demostración global de seguridad del desarrollo.[35,37]
La comparación de neurodesarrollo resulta difícil porque los niños con enfermedad más posterior y mayor fragilidad pueden recibir preferentemente inyecciones. En una cohorte de 405 prematuros extremos, bevacizumab no se asoció a una diferencia significativa en el desenlace compuesto principal de muerte o alteración grave del desarrollo, pero sí a mayor mortalidad y algunos resultados cognitivos y motores desfavorables. Los grupos diferían en peso y necesidades respiratorias. Es una señal que exige investigación y vigilancia, no una prueba causal de toxicidad que pueda separarse con certeza de la gravedad basal mediante un ajuste estadístico.[38]
El informe de la AAO de 2026 reunió 26 publicaciones comparativas. La mayoría, incluidos los ensayos aleatorizados, no detectó diferencias significativas de neurodesarrollo entre anti-VEGF y láser; otros estudios produjeron señales discordantes. La limitación decisiva fue que ninguno tenía potencia suficiente para detectar pequeñas diferencias del desarrollo, y pocos evaluaban inteligencia más allá de los cuatro años. La síntesis permite una comunicación equilibrada: la evidencia disponible no demuestra un perjuicio consistente, pero tampoco excluye todos los efectos infrecuentes o sutiles. La ausencia de significación no debe transformarse en certeza de equivalencia.[39]
Los seguimientos aportan razones positivas sin cerrar la cuestión. A cinco años, RAINBOW evaluó a 156 niños y obtuvo pruebas formales de agudeza en 124. Los resultados sistémicos se distribuyeron de forma similar, y la miopía alta fue menos frecuente tras 0,2 mg de ranibizumab que tras láser: 8% frente a 24% de los niños evaluados para ese desenlace. La diferencia de agudeza del mejor ojo favoreció numéricamente a ranibizumab, pero su intervalo incluyó cero. CARE-ROP añadió datos a cinco años, aunque solo cinco niños completaron la evaluación pediátrica. El número realmente examinado y las pérdidas importan tanto como la duración anunciada del seguimiento.[40,41]
FIREFLEYE next comunicó en 2026 resultados descriptivos a tres años en 90 de los 100 niños incorporados a la extensión: control retiniano generalmente mantenido y menor frecuencia de miopía alta tras aflibercept. No convierte retrospectivamente en positiva la comparación primaria del ensayo original. Un seguimiento publicado en septiembre de 2026, de nueve años tras ranibizumab o láser en zona II, estudió solo 29 de los 50 participantes iniciales, con pérdidas diferentes entre grupos, y no encontró diferencias significativas en agudeza o refracción. El conjunto invita a seguir midiendo visión funcional, refracción y desarrollo, evitando convertir una ventaja anatómica temprana en una promesa de superioridad vitalicia.[42,43]
57.5. Recurrencia y seguimiento prolongado
Sección titulada «57.5. Recurrencia y seguimiento prolongado»Regresión no equivale a vascularización completa. ICROP3 distingue la involución de la enfermedad de su reactivación y recomienda describir localización y extensión de la retina avascular persistente. Una cresta residual o una tortuosidad estable no significan necesariamente nueva actividad; la aparición o progresión de signos vasculares, neovascularización o hemorragias cambia la interpretación. Tampoco todo desprendimiento tardío es una reactivación: puede representar una secuela traccional o regmatógena sin actividad proliferativa demostrada. La precisión terminológica evita sumar desenlaces biológicamente distintos bajo una única tasa de «recurrencia».[19]
La respuesta rápida de la enfermedad plus es una ventaja visible del tratamiento farmacológico, pero puede generar una falsa sensación de resolución. En el análisis de RAINBOW, la mediana hasta regresión de plus fue de cuatro días con ranibizumab 0,2 mg y 16 con láser. Sin embargo, el tratamiento adicional por reactivación fue más frecuente tras ranibizumab, mientras que el láser necesitó más intervenciones por regresión incompleta. La frecuencia global de tratamientos adicionales fue relativamente próxima, pero por motivos y en momentos distintos. Esta diferencia tiene consecuencias para el calendario, la explicación a la familia y la evaluación comparativa de costes asistenciales.[44]
Tras el procedimiento debe confirmarse la respuesta y buscar complicaciones tempranas; la guía AAP propone revisión a los tres a siete días, además de la vigilancia inmediata y durante la primera semana que exigen las fichas. Después, los intervalos dependen de actividad, zona, velocidad de vascularización y tratamiento previo. La recomendación histórica de mantener vigilancia al menos hasta las 65 semanas posmenstruales después de anti-VEGF no es una fecha automática de alta. La propia guía exige juicio clínico ante vascularización incompleta y riesgo de reactivación; tampoco basta con alcanzar las 45 semanas o comprobar que la plus ha desaparecido.[1,9,10]
La documentación seriada debe permitir distinguir un cambio real de la variabilidad de exploración. Registrar cada ojo, zona vascularizada, extensión avascular, estadio y plus facilita decidir si observar, reinocular conforme a la pauta o aplicar láser de rescate. La fotografía de campo amplio puede ayudar y la angiografía con fluoresceína puede caracterizar territorios avasculares o fuga cuando su resultado vaya a modificar la decisión. La selección de esas pruebas debe tener en cuenta la carga del procedimiento. La persistencia de retina avascular merece una decisión individualizada; los datos de estudios donde el láser preventivo quedó a criterio del investigador no demuestran que toda área avascular deba tratarse automáticamente.[19,27]
La posibilidad de eventos muy tardíos obliga a mantener continuidad asistencial. Se ha descrito reactivación seis años después de bevacizumab en un niño asintomático. Un caso no permite calcular frecuencia ni justificar por sí solo un régimen universal de láser profiláctico, pero demuestra que la ausencia de síntomas no garantiza estabilidad retiniana. Incluso tras cerrar la fase intensiva de vigilancia de ROP, el seguimiento oftalmológico debe atender refracción, ambliopía, estrabismo y secuelas estructurales. La menor miopía observada en algunos grupos antiangiogénicos representa una ventaja potencial, sin eliminar esos otros riesgos del prematuro.[45,40,27]
El alta o traslado constituye un momento crítico del tratamiento. Debe existir una cita concreta, un profesional receptor y una comunicación que incluya fármaco, dosis, fecha, ojos tratados, evolución y siguiente exploración. La familia necesita comprender que un niño aparentemente bien puede seguir requiriendo revisiones urgentes y prolongadas. La posibilidad de asegurar ese seguimiento debe intervenir en la elección inicial del tratamiento y en su reevaluación posterior; no puede dejarse para después de administrar el medicamento. El resultado final depende de la continuidad entre el control angiogénico temprano y la protección del desarrollo visual durante la infancia.[1]