Capítulo 56. Ambliopía, estrabismo y otras aplicaciones pediátricas
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56.1. Penalización farmacológica
Sección titulada «56.1. Penalización farmacológica»La ambliopía expresa una alteración del desarrollo visual producida por una experiencia anómala durante la infancia. El tratamiento debe corregir primero la causa de esa experiencia: desenfoque, desigualdad refractiva, desviación o privación. Antes de prescribir atropina resulta esencial confirmar que la pérdida visual es compatible con ambliopía, realizar una exploración ocular completa y proporcionar la corrección óptica indicada. Una opacidad del eje visual, una lesión retiniana o una neuropatía requieren su propio tratamiento; intensificar la penalización no resuelve una causa orgánica omitida. La respuesta a las gafas también forma parte del tratamiento y puede reducir la intervención adicional necesaria. [1]
La atropina se instila en el ojo de mejor visión para disminuir su ventaja funcional mediante cicloplejía. El mecanismo terapéutico depende principalmente del desenfoque, especialmente de cerca, y de la utilización del ojo ambliope; no consiste en mejorar directamente la retina del ojo penalizado. En un niño hipermétrope con corrección completa, la visión lejana puede mantenerse relativamente conservada mientras empeora la próxima. Si queda hipermetropía sin corregir, el desenfoque puede extenderse a otras distancias. Esta relación explica por qué refracción, gafas y actividad visual deben interpretarse conjuntamente, y por qué la dilatación pupilar aislada no mide la eficacia del tratamiento. [1]
El ensayo inicial de PEDIG, con 419 niños de tres a menos de siete años y agudeza de 20/40 a 20/100, estableció una base sólida para la penalización. A los seis meses, la mejoría media fue de 3,16 líneas con parche y 2,84 con atropina. La diferencia favoreció al parche y la respuesta inicial fue más rápida, pero su magnitud final fue pequeña. Ambos tratamientos produjeron una recuperación importante, con algo mayor aceptación familiar de la atropina. La conclusión útil es que existen dos opciones eficaces; la decisión debe considerar profundidad del déficit, tolerancia, adherencia y posibilidad de control. [2]
La pauta no tiene que ser diaria en todos los pacientes. En otro ensayo de 168 niños con ambliopía moderada, la atropina diaria y la administrada durante el fin de semana produjeron una mejoría media de 2,3 líneas a los cuatro meses. La pauta de una gota de atropina al 1 % en el ojo no ambliope durante dos días consecutivos por semana constituye, por ello, una opción inicial respaldada para la población adecuada. La frecuencia se prescribe explícitamente y se revisa según respuesta. Estos resultados no avalan sustituir el preparado por las concentraciones bajas estudiadas para control de miopía, cuyo propósito y efecto sobre la acomodación son distintos. [3,1]
La edad escolar no cierra automáticamente la posibilidad de mejoría. En 193 niños de siete a doce años, la atropina de fin de semana y el parche dos horas diarias mejoraron, respectivamente, 7,6 y 8,6 letras a las 17 semanas; la comparación cumplió el criterio de equivalencia definido por el estudio. Sin embargo, el ensayo de tratamiento entre siete y diecisiete años exige otra lectura: los menores de trece recibieron una intervención combinada que incluía atropina, mientras que los adolescentes recibieron parche y actividades visuales. Sus resultados no demuestran por separado la eficacia de la atropina en adolescentes ni permiten atribuir todo el efecto de una combinación al fármaco. [4,5]
La ambliopía grave tampoco excluye toda respuesta a la penalización. Dos pequeños grupos de ensayos, con 60 niños de tres a seis años y 40 de siete a doce, mostraron mejoría con atropina de fin de semana; la ganancia fue mayor en los pequeños. El tamaño y los comparadores impiden convertir esa observación en una equivalencia universal frente a la oclusión. En estos casos interesa comprobar qué visión conserva el niño durante sus actividades, si realmente utiliza el ojo ambliope y si la estrategia elegida permite una recuperación suficientemente rápida para su situación. [6]
La intensificación mediante una lente plana sobre el ojo hipermétrope de mejor visión aumenta el desenfoque, pero también puede aumentar la carga funcional. En un ensayo de 73 niños con ambliopía residual estable tras atropina, añadir esa lente produjo una diferencia de 0,5 líneas a las diez semanas, con un intervalo de confianza de −0,1 a 1,2. El resultado principal no fue estadísticamente significativo. Puede existir una ganancia en algunos niños, pero no se justifica presentar la combinación como un escalón obligatorio ni sacrificar visión útil sin documentar un objetivo y un control próximo. [7]
La combinación de atropina y parche debe interpretarse según el problema tratado. Un ensayo de 108 niños con ambliopía grave encontró una ventaja media de 1,4 líneas a los seis meses al añadir atropina al parche. Fue un estudio de un solo centro, con predominio de niños pequeños y sin una fase uniforme de adaptación óptica antes de iniciar los tratamientos. Además, utilizó gel de atropina al 1 % con una pauta específica, diferente de la penalización habitual de fin de semana. El resultado apoya una opción para casos seleccionados, pero no demuestra que toda combinación sea superior ni que el beneficio proceda de una mejor adherencia al parche. [8]
En cambio, el ensayo PEDIG de un esfuerzo final intensivo estudió a niños con ambliopía residual leve que ya no mejoraban con parche seis horas diarias o atropina diaria. Añadir ambos tratamientos no superó a la reducción y retirada del tratamiento previo: la ganancia fue aproximadamente media línea en cada grupo. El reclutamiento terminó con 55 participantes frente a los 240 previstos, aunque el intervalo de la diferencia media no sugería un gran beneficio omitido. Esta población, su experiencia terapéutica y su margen de recuperación eran distintos de los del ensayo de ambliopía grave. La discrepancia ayuda a seleccionar, en lugar de autorizar una escalada indefinida. [9]
La revisión Cochrane de siete ensayos y 1177 ojos respalda una eficacia global semejante de oclusión y penalización, con heterogeneidad que impidió un metaanálisis único. La atropina suele facilitar la aceptación, pero puede producir fotofobia y reducción transitoria de la agudeza del ojo mejor; el parche tiene otras dificultades, como irritación cutánea y rechazo. La elección incorpora la vida cotidiana: colegio, lectura, actividades al aire libre y capacidad familiar para administrar el tratamiento. Una pauta aparentemente sencilla solo es útil si se comprende, se cumple y permite las revisiones necesarias. [10]
La evidencia clínica y la autorización son planos diferentes. La ficha española de Colirofta Atropina 10 mg/mL incluye exploración refractiva y determinados procesos inflamatorios del segmento anterior, pero no la penalización de la ambliopía; este uso queda fuera de sus indicaciones autorizadas. La presentación está contraindicada por debajo de tres años y exige precaución en los mayores. Deben documentarse finalidad, ojo de administración, concentración y calendario, sin trasladar automáticamente las pautas diagnósticas de la ficha al tratamiento ambliopizante. La existencia de preparados de menor concentración no elimina la necesidad de valorar su evidencia específica. [11]
56.2. Tratamientos del estrabismo
Sección titulada «56.2. Tratamientos del estrabismo»El estrabismo pediátrico reúne situaciones con mecanismos y prioridades muy distintos. El examen debe caracterizar desviación de lejos y cerca, motilidad, refracción, agudeza de cada ojo y función binocular. Ante un comienzo agudo, especialmente con signos neurológicos, limitación de movimientos o síntomas generales, la investigación de la causa precede a una intervención para mejorar la alineación. Una desviación comitante no autoriza por sí sola a atribuir el cuadro a hábitos visuales. Los fármacos pueden ayudar al diagnóstico o modificar algún componente motor, pero su elección depende de esa caracterización. [12]
En la esotropía acomodativa hipermetrópica, la intervención principal es la corrección refractiva adecuada. La cicloplejía permite descubrir hipermetropía que la acomodación oculta y evita clasificar prematuramente como no acomodativo un componente que podría mejorar con gafas. Si la desviación persiste o recurre, conviene repetir la refracción ciclopléjica antes de modificar el plan. En algunos niños se emplea cicloplejía temporal para facilitar la adaptación a la corrección. Su función es auxiliar: el colirio no reemplaza de forma estable la corrección óptica ni debe mantenerse únicamente porque la pupila siga dilatada. [12]
La potencia ciclopléjica y la duración se eligen según la pregunta clínica y la vulnerabilidad del niño. El ciclopentolato suele proporcionar información suficiente con una duración menor, mientras que la atropina puede ser necesaria cuando el efecto es incompleto. La ficha española de ciclopentolato advierte de especial sensibilidad en recién nacidos, lactantes de bajo peso y niños con determinadas alteraciones neurológicas, además de recomendar medidas para reducir la absorción sistémica. La repetición de gotas debe responder a una pauta concreta; una exploración difícil no justifica aumentar la exposición sin revisar lo ya administrado. [12,13]
En la esotropía parcialmente acomodativa, el componente que persiste con la mejor corrección requiere una decisión motora adicional. La respuesta de la ambliopía también puede modificar el ángulo, por lo que ambas trayectorias deben seguirse juntas. El tratamiento visual suele comenzar antes de la cirugía, pero no debe convertirse en una espera indefinida cuando la desviación mantenida compromete el desarrollo binocular. La farmacología aporta aquí una herramienta de quimiodenervación en determinados casos; no existe una pauta de colirios que resuelva de forma intercambiable todas las esotropías. [12]
El espasmo del reflejo próximo representa un contexto diferente. Puede combinar exceso de acomodación, convergencia y miosis, o manifestarse principalmente como pseudomiopía. Una serie de 45 pacientes, con edad media de catorce años, describió mejoría mediante medidas ópticas y cicloplejía, reservando atropina prolongada para los casos más persistentes. Solo quince tuvieron seguimiento de un año. Este respaldo observacional permite considerar un tratamiento individualizado después del diagnóstico, sin convertir el protocolo de un centro en una pauta universal ni confundir la relajación de un espasmo con el tratamiento de una desviación estructural. [14]
El resultado motor y el sensorial deben evaluarse por separado. Un niño puede mejorar la alineación y conservar ambliopía, supresión o estereopsis limitada; otro puede recuperar agudeza sin que desaparezca toda desviación. La medida del ángulo aislada resulta insuficiente para decidir que ha finalizado el tratamiento. La corrección óptica, el tratamiento de la ambliopía y, cuando proceda, la intervención muscular mantienen objetivos propios dentro de un programa coordinado. Esta separación protege frente a la impresión de que una respuesta visible al fármaco equivale a recuperar toda la función visual. [12]
56.3. Aplicaciones de toxina botulínica
Sección titulada «56.3. Aplicaciones de toxina botulínica»La toxina botulínica produce una debilidad temporal del músculo extraocular al bloquear la transmisión neuromuscular. Su utilidad depende del equilibrio resultante y de la capacidad de adaptación motora y sensorial. Una alineación duradera puede persistir más allá del efecto farmacológico, pero no está garantizada. Las unidades de diferentes preparados no son intercambiables y la dosis no debe deducirse de tablas de otra formulación. El capítulo 50 desarrolla sus fundamentos; en la infancia adquieren especial importancia la selección del momento, la necesidad de anestesia y la posibilidad de repetir intervenciones. [12,15]
Las publicaciones ofrecen una perspectiva favorable, aunque desigual. El informe de la AAO de 2021 reunió catorce estudios, incluidos comparaciones no aleatorizadas y series, y encontró resultados motores útiles, a veces comparables a cirugía, con posibles inyecciones repetidas. La revisión Cochrane de 2023 restringió la pregunta a ensayos aleatorizados y reunió cuatro estudios con 242 participantes. En el conjunto, la probabilidad de éxito de alineación favoreció a la cirugía: el riesgo relativo para toxina frente a cirugía fue 0,72, con intervalo de 0,53–0,99 y certeza baja. La distinta selección de diseños explica parte de la diferencia entre ambos mensajes. [16,17]
La esotropía infantil de gran ángulo ilustra la importancia de conocer el comparador. En un ensayo sudafricano, 110 niños fueron asignados a toxina o intervención quirúrgica y 101 tuvieron seguimiento suficiente. La respuesta completa se alcanzó en el 37 % del brazo de toxina y el 70,2 % del quirúrgico. Sin embargo, este último incorporaba toxina como refuerzo para desviaciones superiores a 60 dioptrías prismáticas, mientras que el primero permitía hasta tres inyecciones. La asignación descrita mediante números pares e impares, la ausencia de enmascaramiento y las pérdidas desiguales también limitan la comparación. No fue un contraste uniforme entre una inyección y cirugía aislada. [18]
En ese estudio, los niños más pequeños y con ángulos menores dentro de la población incluida respondieron mejor a la toxina. Son señales útiles para selección, pero la ausencia de una diferencia significativa en subgrupos pequeños no demuestra equivalencia. La intervención fue más breve, una ventaja relevante para organización y exposición anestésica; no se midió un beneficio neurocognitivo derivado de esa reducción. Si la respuesta es insuficiente, el plan debe fijar cuándo repetir, reevaluar o operar. Retrasar reiteradamente la alineación durante una etapa de desarrollo rápido puede reducir el valor de una técnica inicialmente atractiva. [18,12]
En la esotropía aguda adquirida comitante, una cohorte de 76 niños comparó toxina y cirugía durante tres años. Las tasas de éxito, que exigían alineación y evidencia de visión binocular, fueron del 72 % y del 56 %, respectivamente, con menor duración anestésica en el grupo de toxina. El estudio fue retrospectivo y no aleatorizado; el intervalo de la diferencia de éxito incluyó valores ligeramente favorables a cirugía. Sus resultados apoyan la viabilidad y durabilidad de la opción en pacientes seleccionados, pero no establecen superioridad causal. Tampoco sustituyen la evaluación etiológica del inicio agudo. [19]
En la esotropía parcialmente acomodativa, un metaanálisis de cuatro estudios observacionales y 521 pacientes encontró una estimación de éxito motor semejante, pero con un intervalo muy amplio y heterogeneidad elevada. Este resultado deja una incertidumbre considerable sobre qué niño obtiene mayor beneficio con cada intervención. Una comparación publicada en 2026 sobre esotropía infantil también describió resultados favorables a considerar la toxina, aunque enfrentaba éxito acumulado tras varias inyecciones con una operación y tenía seguimientos desiguales. Además, registró desviaciones verticales persistentes en una parte del grupo de toxina. La menor invasividad no elimina la necesidad de valorar complicaciones y retratamientos. [20,21]
La técnica corresponde a profesionales con experiencia específica en motilidad pediátrica e inyección muscular. La selección debe considerar tamaño y estabilidad del ángulo, restricción, intervenciones previas, visión de ambos ojos y potencial binocular. En desviaciones paralíticas no debe prometerse regeneración del nervio: una pequeña serie pediátrica de parálisis del sexto par asociada a tumores cerebrales no encontró mayor recuperación con toxina que con manejo conservador. [22] Las inyecciones de bupivacaína para modificar propiedades musculares pertenecen a un ámbito especializado de evidencia diferente y no constituyen una alternativa pediátrica rutinaria deducible de los resultados de toxina. [12]
La vigilancia incluye ptosis, desviaciones verticales, sobrecorrección y cambios pupilares, además de las complicaciones de la punción. Una ptosis transitoria puede ser clínicamente relevante si ocluye el eje visual durante una etapa vulnerable. Los ensayos pequeños no permiten descartar acontecimientos raros; la ficha de Botox advierte sobre propagación del efecto, debilidad, disfagia y problemas respiratorios en contextos de riesgo. Deben revisarse antecedentes neuromusculares, medicamentos concomitantes y exposiciones a toxina por otras indicaciones. La aparente localización ocular del procedimiento no excluye repercusión sistémica. [12,17,15]
La ficha española consultada de Botox no incluye el estrabismo entre sus indicaciones. Su autorización para otros trastornos neurológicos, incluidos determinados usos pediátricos, no equivale a autorización para la inyección extraocular infantil. La propuesta terapéutica debe explicar esta situación, las alternativas y la posibilidad de varias intervenciones. El seguimiento compara agudeza, alineación y función binocular, manteniendo las gafas y el tratamiento de la ambliopía cuando sean necesarios. El valor de la técnica reside en resolver una necesidad bien definida con una carga aceptable para el niño y su familia. [15,12]
56.4. Otras indicaciones pediátricas seleccionadas
Sección titulada «56.4. Otras indicaciones pediátricas seleccionadas»La posibilidad de ampliar la plasticidad visual constituye una línea de investigación atractiva, pero debe diferenciarse de la penalización. La levodopa intenta modular neurotransmisión, no desenfocar el ojo mejor. En un ensayo de 139 niños de siete a doce años con ambliopía residual, añadir levodopa al parche produjo una diferencia de 1,4 letras frente a placebo, sin beneficio clínico o estadístico convincente. La evaluación posterior de la AAO tampoco encontró respaldo suficiente para un beneficio relevante y mantenido; la seguridad de tratamientos prolongados añade incertidumbre. No es una intensificación habitual justificada ante una meseta visual. [23,24]
La citicolina ha ofrecido señales positivas. Un ensayo comunicó mayor mejoría al añadirla después de alcanzar una meseta con parche, pero fue abierto y analizó a 84 de 134 participantes incluidos, sin resolver mediante imputación las pérdidas del seguimiento. Además, empleó un régimen de oclusión distinto de muchas pautas actuales. Estos límites impiden atribuir a cualquier presentación comercial la eficacia del protocolo investigado. La propuesta de valor merece ensayos confirmatorios con enmascaramiento, retención adecuada y resultados funcionales; el carácter prometedor de un mecanismo no convierte por sí solo a un suplemento en tratamiento establecido. [25]
El donepezilo se ha explorado en un estudio abierto de dieciséis participantes de nueve a treinta y siete años, once de ellos menores, que también continuaron oclusión. Hubo una señal de mejoría conservada después de suspender el fármaco, pero faltó un grupo placebo que permitiera atribuir el cambio al tratamiento. Para fluoxetina existen ensayos en adultos con resultados discordantes según el protocolo: uno no mostró beneficio añadido y otro sí observó una diferencia favorable. La heterogeneidad y la población estudiada obligan a mantener estas estrategias en investigación; no fundamentan una prescripción pediátrica por extrapolación. [26,27,28]
En otras enfermedades, el beneficio farmacológico pediátrico está mejor establecido. Un hemangioma periocular puede amenazar la visión por oclusión del eje, deformación corneal o alteración refractiva, incluso si se espera involución posterior. La valoración precoz identifica los casos que precisan tratamiento sistémico. El propranolol cambió sustancialmente su manejo: un ensayo adaptativo con 460 lactantes aleatorizados encontró resolución completa o casi completa en el 60 % con la pauta seleccionada de seis meses, frente al 4 % con placebo. El desenlace era fotográfico, no recuperación de ambliopía; la reducción del tumor debe acompañarse de seguimiento refractivo y visual. [29,30]
Hemangiol contiene 3,75 mg/mL de propranolol base y su ficha sitúa el inicio entre cinco semanas y cinco meses de edad. La escalada autorizada aumenta de 1 a 2 y después a 3 mg/kg/día, en dos tomas, con ajuste al peso y supervisión médica. La dosis se expresa como base, dato esencial para evitar errores entre formulaciones. Debe administrarse durante o inmediatamente después de la alimentación; si el niño come insuficientemente o vomita, se omite la dosis conforme a la ficha. Si escupe parte de ella, no se repite antes de la siguiente toma programada. [31]
El tratamiento exige valorar riesgo de hipoglucemia, bradicardia, hipotensión y broncoespasmo, además de situaciones especiales como el síndrome PHACE. La evaluación inicial y la vigilancia durante la introducción son parte de la intervención. El timolol tópico puede ser apropiado para hemangiomas pequeños, finos y superficiales seleccionados, pero no debe suponerse equivalente al propranolol sistémico cuando existe compromiso profundo o amenaza visual. El objetivo oftalmológico sigue siendo preservar el desarrollo: disminuir el volumen de la lesión no sustituye gafas o tratamiento de ambliopía cuando ya son necesarios. [31,29]
La queratoconjuntivitis vernal grave ofrece otro ejemplo de innovación con aplicación pediátrica concreta. VEKTIS estudió a 169 pacientes y demostró beneficio de la emulsión catiónica de ciclosporina al 0,1 % en un desenlace compuesto, impulsado principalmente por la mejoría de la tinción corneal, con menor necesidad de rescate esteroideo. La ficha de Verkazia autoriza su empleo desde los cuatro años en enfermedad grave, con una gota cuatro veces al día en cada ojo afectado durante la temporada, y ajustes según control. La evidencia corresponde a esa formulación y población; no valida cualquier preparación de ciclosporina ni elimina todo uso de corticosteroides. [32,33]
En uveítis asociada a artritis idiopática juvenil, SYCAMORE demostró que adalimumab añadido a metotrexato reduce el fracaso terapéutico frente a placebo. El ensayo se detuvo según criterios intermedios predefinidos tras incluir a noventa pacientes; hubo más acontecimientos adversos con adalimumab. Su valor consiste en controlar inflamación potencialmente lesiva y reducir la dependencia de tratamientos insuficientes, dentro de un seguimiento compartido con reumatología. La ficha española incluye uveítis anterior crónica no infecciosa desde los dos años cuando la terapia convencional es inadecuada, intolerable o insuficiente. La evidencia de la combinación no debe presentarse como demostración de monoterapia equivalente. [34,35]
La retirada requiere tanto criterio como el inicio. En ADJUST, 87 pacientes con artritis y uveítis controladas durante al menos un año fueron asignados a continuar adalimumab o recibir placebo. El fracaso, definido por recurrencia ocular o articular, ocurrió en el 14 % y el 68 %, respectivamente. Todos los que fracasaron recuperaron el control antes del final del estudio tras reiniciar, pero la recuperación no fue inmediata. Estos datos no obligan a tratar indefinidamente a todos los niños; sí muestran que estabilidad bajo tratamiento no equivale a remisión sin él y que la suspensión necesita vigilancia y un plan de rescate. [36]
56.5. Seguimiento del desarrollo y seguridad
Sección titulada «56.5. Seguimiento del desarrollo y seguridad»El seguimiento comienza con medidas fiables y comparables. Conviene conservar método de agudeza, corrección utilizada y condiciones de exploración, además de registrar adherencia y efectos adversos. Un cambio de optotipos o de cooperación puede simular mejoría o empeoramiento. En penalización, debe medirse cada ojo: atender solo a la ganancia del ambliope puede ocultar una pérdida en el contralateral. Como orientación, la guía propone revisión a los dos o tres meses del inicio, ajustada a edad e intensidad; el riesgo individual o un síntoma nuevo pueden exigir una valoración mucho más temprana. [1]
La reducción de agudeza en el ojo tratado con atropina requiere interpretar refracción y cicloplejía residual antes de diagnosticar ambliopía inversa. Una caída de dos o más líneas exige repetir la medida, revisar ambos ojos y considerar interrumpir el tratamiento si se confirma esa complicación. La guía señala que una semana sin atropina puede facilitar una valoración más exacta del ojo penalizado, decisión que corresponde al oftalmólogo. No debe atribuirse automáticamente una pérdida persistente al tratamiento sin descartar enfermedad retiniana o del nervio óptico. [1]
La educación de la familia debe ser operativa: identificar frasco, concentración, ojo y días; evitar contacto del cuentagotas; retirar el exceso y practicar la oclusión nasolagrimal indicada. Para la presentación española de atropina consultada se recomiendan dos a tres minutos. Fotofobia y molestias de cerca son previsibles, pero fiebre, alteración conductual, sequedad intensa o taquicardia pueden indicar toxicidad anticolinérgica. Los síntomas sistémicos relevantes requieren suspender la administración y valoración médica. Guardar el medicamento fuera del alcance del niño y comunicar otros fármacos reduce errores y exposiciones accidentales. [11]
La misma atención se aplica a tratamientos de otras enfermedades. La brimonidina ilustra un riesgo que no puede inferirse solo de su efecto hipotensor: la ficha española la contraindica por debajo de dos años y no recomienda su uso en menores de doce, con especial precaución en niños pequeños o de bajo peso. Se han descrito depresión del sistema nervioso central, hipotonía, bradicardia y apnea. Una presión ocular más baja no basta para juzgar favorable el balance. La farmacología del desarrollo obliga a reconsiderar el medicamento, la concentración y la vía, además de la cifra que se pretende corregir. [37]
La respuesta visual puede persistir a largo plazo, aunque sin normalización completa. En el seguimiento del ensayo inicial de atropina frente a parche, 147 participantes fueron evaluados a los quince años y muchos conservaron buena agudeza, con déficit interocular residual frecuente. El tratamiento después de los primeros seis meses quedó a criterio clínico, de modo que el resultado respalda la durabilidad de un programa de atención, no de dos pautas invariables durante toda la infancia. La reducción o retirada se decide tras confirmar estabilidad y mantener la corrección refractiva necesaria. [38]
La vigilancia continúa después de finalizar. Una cohorte prospectiva encontró recurrencia de ambliopía en aproximadamente una cuarta parte de los niños durante el primer año sin tratamiento. El riesgo fue parecido tras atropina y parche; la asociación entre retirada gradual del parche intensivo y menor recurrencia no constituye una prueba de una pauta concreta de retirada de atropina. En estrabismo también se controlan refracción, alineación y binocularidad aunque el resultado inicial sea bueno. El éxito pediátrico incluye mantener la ganancia durante el crecimiento y facilitar que familia, escuela y equipo clínico reconozcan cuándo consultar de nuevo. [39,12]