Capítulo 18. Antiparasitarios y antiamebianos
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18.1. Toxoplasmosis
Sección titulada «18.1. Toxoplasmosis»La primera decisión consiste en definir qué se quiere modificar. Los fármacos actualmente utilizados contra Toxoplasma gondii actúan sobre formas proliferativas y no erradican los quistes tisulares. Por tanto, resolver una lesión activa no significa eliminar la posibilidad de reactivación. Tampoco una cicatriz antigua constituye, por sí misma, una indicación de tratamiento del episodio agudo. La actividad, la localización respecto de mácula y papila, la extensión, la inflamación y la situación inmunitaria determinan la urgencia y el balance esperado. La evaluación debe incluir el ojo contralateral y las circunstancias sistémicas que puedan convertir una infección ocular en parte de una enfermedad diseminada.[1]
La interpretación de los ensayos requiere separar control parasitario, resolución inflamatoria, agudeza visual y recurrencia. Una lesión periférica puede cicatrizar sin alterar la agudeza central; una lesión foveal puede inactivarse y conservar una limitación visual irreversible. La falta de diferencia entre dos tratamientos activos tampoco demuestra que ambos sean inútiles. Las revisiones señalan una evidencia más consistente para prevención de recurrencias que para cuantificar el beneficio visual del tratamiento agudo, condicionado por estudios pequeños, heterogeneidad y comparadores. Este límite justifica mejorar los desenlaces de investigación, sin convertir la incertidumbre en una recomendación de abstención ante lesiones amenazantes.[2]
El consenso internacional TITAN de 2025, elaborado mediante Delphi con 103 expertos, favorece tratar la mayoría de los episodios activos, reservar pruebas como PCR para situaciones seleccionadas y considerar profilaxis en escenarios de riesgo. Su función es orientar decisiones cuando la evidencia es incompleta; el acuerdo entre especialistas no adquiere por ello la fuerza de una comparación aleatorizada. En la práctica, una presentación atípica, progresión pese a tratamiento o inmunodepresión debe abrir una reevaluación diagnóstica antes de acumular medicamentos sobre una hipótesis no confirmada.[3]
La combinación clásica de pirimetamina y sulfadiazina bloquea secuencialmente el metabolismo del folato del parásito. La pirimetamina requiere un fármaco sinérgico y protección con ácido folínico. En la ficha española de Daraprim, la pauta para adultos inmunocompetentes comprende 100 mg de carga, seguidos de 25–50 mg diarios, asociados a sulfadiazina o clindamicina. El ácido folínico forma parte del régimen desde el inicio; no es un tratamiento que se reserve a la aparición de citopenia. El ácido fólico no lo sustituye para prevenir la toxicidad hematológica de pirimetamina. La prescripción debe especificar también el segundo agente, su pauta y el calendario analítico.[4]
Trimetoprima-sulfametoxazol ofrece una alternativa de administración sencilla. Un ensayo de 59 pacientes comparó seis semanas de esta combinación más corticoide con el régimen clásico y no detectó diferencias significativas en reducción de la lesión, visión o recurrencia. Su tamaño permite apoyar una opción clínica razonable, pero no establecer equivalencia universal ni descartar diferencias infrecuentes de seguridad.[5] Es esencial distinguir la pauta ocular utilizada en numerosos estudios —160 mg de trimetoprima y 800 mg de sulfametoxazol cada doce horas— de la posología ponderal para tratamiento de toxoplasmosis de la ficha española de Septrin: 5 mg/kg de trimetoprima y 25 mg/kg de sulfametoxazol cada doce horas durante seis semanas en adultos. Son regímenes diferentes; la selección de la pauta publicada debe documentarse y no atribuirse como si fuera la pauta literal de ficha.[6,7]
La azitromicina amplía las alternativas cuando la tolerancia o la disponibilidad dificultan el tratamiento clásico. En un ensayo de 46 pacientes con lesiones amenazantes, pirimetamina-azitromicina mostró resultados sin diferencias significativas frente a pirimetamina-sulfadiazina y menos efectos adversos; ambos grupos recibieron ácido folínico y prednisona desde el tercer día.[8] Una serie comparativa retrospectiva de 2026, con 493 pacientes, también describió tolerabilidad favorable de azitromicina sola frente a dos combinaciones. Todos recibían glucocorticoides sistémicos y la elección no fue aleatoria: estos datos no prueban superioridad de la monoterapia ni justifican trasladarla sin matices a inmunodeprimidos o formas fulminantes.[9]
La vía intravítrea permite administrar clindamicina cerca de la lesión y reducir exposición sistémica. Un ensayo de 68 pacientes estudió una a tres inyecciones de clindamicina 1 mg y dexametasona 400 microgramos frente a seis semanas de tratamiento clásico. No encontró diferencias significativas entre grupos en los principales resultados anatómicos y visuales.[10] La combinación constituye una alternativa seleccionada, especialmente cuando existen problemas con la vía sistémica, pero exige preparación validada, técnica estéril y seguimiento de complicaciones de la inyección. No debe interpretarse como protección del otro ojo ni como tratamiento suficiente de una infección extraocular. La ausencia de complicaciones mayores en una muestra pequeña no elimina riesgos infrecuentes.
18.2. Acanthamoeba
Sección titulada «18.2. Acanthamoeba»La persistencia de formas quísticas y la dificultad de alcanzar los microorganismos en el estroma ayudan a explicar la duración del tratamiento. La farmacología debe integrarse con confirmación diagnóstica, retirada de lentes de contacto y evaluación de profundidad y extensión corneal. La identificación del organismo tiene consecuencias prácticas: añadir corticoides a una queratitis interpretada erróneamente como inmunitaria puede retrasar el tratamiento específico y complicar la evolución. Una mejoría parcial del dolor o de la hiperemia no acredita eliminación de la infección.[11,12]
Polihexanida, también denominada polihexametilenbiguanida o PHMB, y clorhexidina constituyen las biguanidas de mayor tradición clínica. En un ensayo de 55 pacientes y 56 ojos se compararon ambas al 0,02 %; 51 ojos completaron el estudio y no se detectó diferencia significativa en el éxito, definido por respuesta clínica inicial. Su desenlace a dos semanas y su tamaño no permiten equipararlo directamente con estudios posteriores de curación sin cirugía a un año.[11] Propamidina o hexamidina se han utilizado como acompañantes, pero la elección no debe basarse en que más agentes supongan necesariamente mayor eficacia. La concentración, la formulación y el protocolo de aplicación son componentes de la intervención.
ODAK aleatorizó 135 participantes a PHMB al 0,08 % con placebo o PHMB al 0,02 % con propamidina al 0,1 %. En el conjunto principal de 127 pacientes, las tasas ajustadas de curación médica a doce meses fueron aproximadamente 86,7 % y 86,6 %, respectivamente. No se demostró superioridad. Se cumplió el margen predefinido de no inferioridad de 20 puntos porcentuales; el límite inferior unilateral del análisis ajustado fue −8,3 puntos. Esto respalda una opción de monoterapia con producto y protocolo definidos, sin demostrar identidad absoluta de resultados.[12]
La aplicabilidad tiene límites: predominaban portadores de lentes de contacto, había relativamente pocos casos avanzados y se excluía la necesidad de cirugía urgente. El análisis principal retiró algunos diagnósticos no confirmados tras revisión confocal. Además, el placebo contenía conservante y no se demostró directamente una mayor penetración estromal con la concentración superior. La buena evolución no debe atribuirse solo a multiplicar la concentración; la administración estructurada probablemente contribuyó a ambos brazos. El ensayo recibió financiación de SIFI y apoyo público; varios autores declararon consultoría, empleo o una patente vinculados al fabricante.[12]
La autorización europea de AKANTIOR 0,8 mg/mL proporciona una formulación específica para adultos y niños desde doce años. La disponibilidad autorizada introduce valor en calidad y estandarización, aunque no acredita por sí sola comercialización o financiación efectiva en España. La pauta de ficha exige una gota en el ojo afectado y una fase intensiva de diecinueve días: dieciséis aplicaciones diurnas diarias durante cinco días, ocho durante los siete siguientes y seis durante otros siete. Después se administra cuatro veces al día hasta la curación, con un máximo de doce meses. Esta secuencia debe convertirse en un calendario comprensible y revisarse con el paciente.[13]
La ficha contempla decisiones específicas ante empeoramiento durante la continuación: permite reiniciar la fase intensiva si el cultivo es negativo y exige interrumpir AKANTIOR si el deterioro se acompaña de cultivo positivo. Esa interrupción implica reevaluar y establecer la alternativa especializada, sin dejar la infección sin atención. La necesidad urgente de cirugía por enfermedad avanzada es una contraindicación del producto. No corresponde prolongar mecánicamente la misma pauta porque todavía no se haya cumplido el máximo temporal.[13]
Una comparación indirecta de 2025 enfrentó el brazo PHMB al 0,08 % de ODAK con una cohorte histórica tratada mediante diferentes pautas. Encontró resultados favorables al nuevo tratamiento, incluso tras ajuste. Sin embargo, mezcló periodos, criterios diagnósticos y formas de administrar los colirios, y reutilizó participantes del ensayo. No constituye un segundo ensayo independiente ni demuestra que la formulación supere a toda alternativa en igualdad de condiciones. La vinculación de varios autores con el fabricante añade una razón para examinar comparadores y supuestos, sin invalidar automáticamente los resultados.[14]
La miltefosina oral representa una posibilidad de rescate. Una serie multicéntrica retrospectiva de quince casos refractarios comunicó control final de la enfermedad, pero once presentaron incremento de la inflamación y varios necesitaron cursos repetidos. El uso previo o concomitante de otros tratamientos impide atribuir el desenlace exclusivamente a miltefosina.[15] Estas experiencias justifican estudio y consideración por equipos expertos, con valoración de toxicidad e interacciones, sin convertir el rescate en primera línea ni adoptar una pauta universal a partir de una serie.
18.3. Toxocariasis y otras parasitosis
Sección titulada «18.3. Toxocariasis y otras parasitosis»En toxocariasis ocular, controlar la reacción inflamatoria puede ser tan decisivo como actuar sobre la larva. El granuloma, las membranas y la tracción vitreorretiniana pueden mantener deterioro visual aunque la inflamación disminuya. Una serología compatible apoya un cuadro clínico concordante, pero no sustituye el diagnóstico diferencial. La localización, la actividad y la amenaza estructural deben orientar el tratamiento; no toda cicatriz o granuloma inactivo necesita la misma intervención que una uveítis activa.[16]
Albendazol asociado a corticosteroides es una opción utilizada en enfermedad activa. En una cohorte retrospectiva de 101 adultos, la comparación terapéutica pertinente incluyó 23 pacientes con combinación y once con corticoide solo. La recurrencia a seis meses fue menor con combinación, sin diferencia significativa en cambio visual. El antiparasitario se seleccionó preferentemente cuando existían eosinofilia o IgE elevada, lo que introduce confusión por indicación. La experiencia apoya una posibilidad terapéutica, pero no demuestra causalmente que todos los pacientes se beneficien ni define duración óptima.[17]
La pauta de albendazol 400 mg cada doce horas durante dos semanas procede de esa experiencia adulta y debe identificarse como tal. La ficha española de Eskazole contempla determinadas helmintiasis sistémicas, pero no establece una pauta específica de toxocariasis ocular. La extrapolación exige valorar función hepática, hemograma, embarazo y tratamientos concomitantes; tampoco puede utilizarse una dosis adulta como sustituto de una pauta pediátrica. La vigilancia de inflamación tras el tratamiento resulta especialmente importante cuando el daño depende de una reacción frente al parásito.[17,18]
La cisticercosis muestra con claridad la relevancia del compartimento anatómico. En la localización orbitaria o asociada a músculos extraoculares, series clínicas describen resolución con albendazol y corticosteroides. En una serie de 171 pacientes, la respuesta anatómica fue frecuente, pero persistieron déficits funcionales en parte de los casos; los denominadores disminuyeron en los controles sucesivos. Una masa que se resuelve no garantiza recuperación de motilidad, posición palpebral o visión.[19]
Un cisticerco intraocular plantea una decisión diferente. La destrucción farmacológica de un quiste en un espacio visualmente crítico puede provocar una reacción perjudicial. La experiencia quirúrgica de 45 ojos documenta extracción mediante técnicas vitreorretinianas, condicionada por localización y complicaciones previas.[20] Por ello, identificar un quiste vítreo o subretiniano exige valoración retiniana antes de iniciar indiscriminadamente tratamiento cisticida. También la ficha de albendazol advierte sobre evaluación de lesiones retinianas y balance del daño potencial. No debe trasladarse automáticamente al interior del ojo una estrategia utilizada para enfermedad orbitaria o neurocisticercosis.[18]
En oncocercosis, ivermectina actúa principalmente frente a microfilarias y suele precisar administración repetida; no debe confundirse con una eliminación inmediata de los gusanos adultos. Doxiciclina puede dirigirse a Wolbachia, microorganismo necesario para la biología del parásito, mediante tratamientos prolongados y selección clínica. La valoración de exposición geográfica y posible coinfección por Loa loa precede a la prescripción: con esta coinfección, ivermectina puede desencadenar encefalopatía grave y requiere manejo especializado. Dietilcarbamazina no es una alternativa intercambiable para oncocercosis, pues puede agravar la afectación ocular.[21]
Estas infecciones menos frecuentes ilustran una regla útil: el nombre de la familia «antiparasitario» no identifica una conducta uniforme. Un colirio antiamebiano, una combinación antifolato y un antihelmíntico sistémico difieren en diana, exposición y objetivo. La consulta de medicina tropical o enfermedades infecciosas debe integrarse cuando la historia epidemiológica o los hallazgos sugieran enfermedad sistémica, coinfecciones o necesidad de un medicamento de acceso especial.
18.4. Tratamientos combinados y duración
Sección titulada «18.4. Tratamientos combinados y duración»Combinar fármacos puede perseguir bloquear dos pasos metabólicos, sustituir un componente intolerado o tratar simultáneamente infección e inflamación. Cada motivo exige evidencia propia. En toxoplasmosis, pirimetamina con un agente sinérgico y ácido folínico constituye un régimen farmacológico completo; no se trata de sumar tres antiparasitarios. Añadir trimetoprima-sulfametoxazol sobre pirimetamina sin una justificación precisa puede aumentar exposición antifolato y toxicidad, sin un beneficio ocular demostrado por esa suma. La conciliación debe prevenir duplicaciones entre tratamientos prescritos por distintos servicios.[4,6]
Los corticosteroides requieren una indicación inflamatoria y cobertura antiinfecciosa efectiva. Su empleo no sustituye al antiparasitario ni dispone de una pauta universal respaldada para todos los episodios de toxoplasmosis. Diferentes estudios han empleado distintos tiempos de inicio, dosis y retiradas, y la revisión de la evidencia identifica preguntas todavía abiertas.[2] La respuesta de la vitritis a un corticoide no basta para confirmar etiología; si el borde de retinitis progresa mientras mejora la transparencia vítrea, ambos hallazgos deben interpretarse separadamente.
La duración aguda se adapta a actividad y respuesta. Cuatro a seis semanas constituyen un marco frecuente en toxoplasmosis, con reevaluación posterior, pero la inmunodepresión, las lesiones extensas o la persistencia de actividad pueden modificarlo.[1] En Acanthamoeba, la evolución es mucho más prolongada y la intensidad inicial tiene una función propia. Suspender precozmente por aparente mejoría o mantener indefinidamente un tratamiento tóxico son errores opuestos que se previenen con objetivos clínicos explícitos. La inflamación residual, el defecto epitelial por toxicidad y la persistencia infecciosa deben motivar una nueva valoración, no una decisión basada únicamente en el número de semanas transcurridas.
La prevención secundaria de toxoplasmosis merece una conversación específica una vez controlado el episodio. En el ensayo brasileño de Fernandes Felix y colaboradores, tras tratar la recurrencia activa, 141 adultos fueron asignados a trimetoprima-sulfametoxazol 160/800 mg en días alternos durante 311 días o placebo. A seis años se comunicaron recurrencias en 1/72 y 19/69, respectivamente. El beneficio es clínicamente relevante, pero procede de adultos inmunocompetentes con enfermedad recurrente, previamente respondedores a esa combinación, y hubo pérdidas de seguimiento. No equivale a demostrar esterilización tisular, beneficio visual garantizado ni necesidad de profilaxis para cualquier cicatriz.[7]
La persistencia del efecto después de suspender no es uniforme entre estudios. En el seguimiento de otra cohorte aleatorizada, tratada cada tres días durante veinte meses, la frecuencia acumulada de recurrencia a diez años fue semejante en los grupos previamente tratado y control. Ese seguimiento no demuestra que el beneficio desaparezca inmediatamente al suspender, ni permite comparar directamente dos frecuencias de dosificación estudiadas en poblaciones distintas.[22] La revisión de 2026 confirma un campo prometedor, pero con pocos ensayos, predominio geográfico brasileño y gran variación de duración y seguimiento.[23]
Una estrategia selectiva valora frecuencia previa, proximidad de cicatrices a estructuras críticas, visión del otro ojo, inmunidad, tolerancia y preferencias. La decisión debe precisar cuándo se inicia, cuánto se pretende mantener, qué controles se realizarán y qué motivará suspensión o revisión. La profilaxis reduce un riesgo futuro a cambio de exposición farmacológica presente: su utilidad depende tanto del riesgo basal como del medicamento. Las pautas de prevención primaria en inmunodeficiencia no deben copiarse como si fueran regímenes equivalentes de prevención de recaída ocular.
18.5. Toxicidad y poblaciones especiales
Sección titulada «18.5. Toxicidad y poblaciones especiales»La seguridad comienza antes de la primera dosis. Se revisan alergias, hemograma, función renal o hepática según el agente y los tratamientos que puedan potenciar toxicidad. La ficha de pirimetamina exige hemograma completo semanal durante la administración y dos semanas después de finalizar. La necesidad de ácido folínico continúa aunque el paciente se encuentre bien. Una buena evolución del fondo de ojo no compensa una citopenia progresiva; el plan debe establecer quién recibe y revisa los resultados.[4]
Con trimetoprima-sulfametoxazol destacan reacciones cutáneas graves, alteraciones hematológicas, hiperpotasemia y problemas renales. La revisión de metotrexato y de medicamentos que elevan potasio es particularmente relevante. La trimetoprima puede aumentar creatinina por inhibición de su secreción tubular, pero este mecanismo no autoriza a atribuirle cualquier deterioro renal. La ficha recomienda reducir a la mitad la pauta estándar con aclaramiento de creatinina de 15–30 mL/min y no aconseja su uso por debajo de 15 mL/min. La aplicación a un régimen ocular concreto requiere ajustar la prescripción completa y el seguimiento, no únicamente cambiar el número de comprimidos.[6]
Albendazol requiere atención a hepatotoxicidad y mielosupresión, sobre todo en cursos prolongados. La ficha indica controles hepáticos y hematológicos al inicio y periódicamente, con frecuencia quincenal en los ciclos descritos. Su administración con alimentos favorece exposición sistémica, relevante en infecciones tisulares; la elección de duración ocular debe proceder de la indicación y evidencia concreta, sin adoptar automáticamente ciclos de hidatidosis.[18]
En embarazo deben separarse tres problemas: retinitis materna, prevención de transmisión fetal e infección fetal demostrada o sospechada. Espiramicina se utiliza en determinados escenarios para reducir transmisión, pero esa finalidad no acredita que cualquier esquema obstétrico controle una lesión retiniana materna amenazante. El momento gestacional y la situación fetal modifican la selección.[1] La ficha española excluye pirimetamina en el primer trimestre; trimetoprima-sulfametoxazol requiere balance individual y debe evitarse al final de la gestación; albendazol no debe administrarse durante el embarazo. Estas decisiones necesitan coordinación y no se resuelven con una etiqueta común de «antiparasitario seguro».[4,6,18]
Para AKANTIOR, la ausencia de datos en menores de doce años, embarazo e inmunodeficiencia limita la extrapolación. La exposición sistémica esperada es baja, pero no convierte en demostrada la seguridad en esos grupos. El dolor, la hiperemia y los defectos epiteliales deben interpretarse en el contexto de la infección y del tratamiento; las córneas muy dañadas requieren considerar también la advertencia sobre fosfatos. Los envases unidosis son de un solo uso, y la ficha exige administrarlo al menos cinco minutos después de otros productos oftálmicos.[13]
El seguimiento debe integrar eficacia, toxicidad y capacidad de cumplir la pauta. Un paciente puede necesitar ayuda para un régimen de dieciséis instilaciones diurnas, transporte para controles frecuentes o una alternativa que evite una interacción relevante. Registrar estos factores permite distinguir falta de actividad farmacológica de exposición insuficiente y seleccionar cambios proporcionados. El objetivo final es controlar la infección con el menor daño acumulado posible y conservar una visión útil, reconociendo cuándo el tratamiento médico necesita complementarse con intervención quirúrgica.