Capítulo 7. Formulación magistral y calidad de las preparaciones
Portada de la obra · Portada de sección · ← Anterior · Siguiente →
7.1. Indicación y coordinación con farmacia
Sección titulada «7.1. Indicación y coordinación con farmacia»La formulación magistral aporta una forma concreta de personalización: adaptar el medicamento a una necesidad que requiere una composición o presentación individualizada. En España, su definición legal incluye un paciente identificado, una prescripción facultativa detallada y la preparación por un farmacéutico o bajo su dirección. El preparado oficinal constituye una categoría distinta, vinculada a las fórmulas descritas en el Formulario Nacional. Por ello, no toda manipulación de un medicamento comercial debe denominarse automáticamente fórmula magistral.[1] Reconstituir, diluir, fraccionar y reacondicionar describen operaciones diferentes, aunque puedan compartir instalaciones y controles.
El punto de partida clínico es la necesidad terapéutica, no la disponibilidad de una receta de elaboración. El oftalmólogo debe precisar qué proceso trata, qué vía necesita y por qué la presentación propuesta resulta adecuada. Farmacia evalúa cómo obtenerla con características reproducibles. La existencia de una publicación sobre una sustancia no demuestra que cualquier vehículo, concentración o acondicionamiento sea aceptable. Una indicación razonable y una preparación técnicamente factible son condiciones complementarias; ninguna sustituye a la otra.
El Real Decreto 175/2001 organiza la correcta elaboración alrededor de personal, instalaciones, documentación, materiales, proceso y dispensación. Exige procedimientos y registros que permitan reconstruir la preparación, incluidos materiales empleados, controles y decisión de aceptación.[2] El Formulario Nacional proporciona fórmulas tipificadas y procedimientos normalizados; su consulta debe realizarse sobre la documentación vigente.[3] Estos instrumentos permiten que una preparación repetida conserve identidad y calidad, en lugar de depender de la memoria de quien la realiza.
El consenso SEO-SEFH de 2018 reconoció la relevancia de las preparaciones oftálmicas para cubrir necesidades terapéuticas y propuso un trabajo coordinado entre ambas especialidades.[4] Su contribución sigue siendo útil como marco asistencial. Las normas y condiciones técnicas deben contrastarse con sus actualizaciones: la guía ministerial de buenas prácticas de preparación de medicamentos en servicios de farmacia hospitalaria cuenta con una edición de 2024.[5] Los procedimientos de cada servicio deben revisarse cuando cambian las fuentes que los sustentan.
En la solicitud conviene expresar principio activo, concentración final, vía, cantidad requerida y condiciones clínicas que afecten a la formulación. También deben quedar claros el momento de inicio y la urgencia. Una petición de «vancomicina reforzada» deja abiertas preguntas esenciales; una solicitud de una concentración definida tampoco especifica por sí sola el vehículo, el envase ni la duración admisible de uso. Estos elementos requieren validación farmacéutica y un procedimiento compartido. El prescriptor no tiene que sustituir al farmacéutico elaborador, pero sí aportar la información necesaria para que la preparación responda a la situación clínica.
La coordinación incluye la disponibilidad después de la primera dispensación. Un tratamiento intensivo puede fracasar si el paciente recibe un volumen insuficiente, desconoce cómo obtener el siguiente envase o interpreta la fecha de conservación como duración del tratamiento. Resulta útil prever reposición, transporte, almacenamiento doméstico y contacto ante incidencias. Son decisiones asistenciales que deben ajustarse al producto concreto, sin asumir que todos los colirios preparados necesitan las mismas condiciones.
La adaptación tampoco transforma automáticamente un uso fuera de ficha técnica en una indicación autorizada. El protocolo clínico, la validación de la preparación y el cumplimiento del marco aplicable cumplen funciones distintas. El consenso de 2018 integra precisamente la justificación terapéutica con el circuito de preparación y seguimiento.[4] Cuando existe una presentación autorizada adecuada, sus instrucciones constituyen una referencia directa; cuando se propone una alternativa, debe poder explicarse qué necesidad resuelve y qué evidencia respalda cada cambio.
7.2. Preparación estéril y control de calidad
Sección titulada «7.2. Preparación estéril y control de calidad»La esterilidad no se deduce del aspecto transparente del líquido ni de la ausencia de infección en los últimos pacientes tratados. Tampoco puede garantizarse únicamente mediante un cultivo de una muestra final. La guía de 2024 sitúa el control dentro de un proceso validado, con evaluación del riesgo, cualificación del personal y vigilancia de las condiciones de trabajo.[5] El propósito es reducir las oportunidades de contaminación antes de que ocurran y detectar desviaciones que obliguen a revisar el proceso.
Preparar asépticamente significa conservar la condición estéril durante las manipulaciones de materiales apropiados. Esterilizar supone aplicar un procedimiento validado que produzca esa condición. La elección depende de la naturaleza del producto y de su compatibilidad con el tratamiento. No puede prescribirse un método universal para moléculas pequeñas, proteínas, suspensiones y productos biológicos. Una operación que mejora el control microbiológico puede alterar concentración, tamaño de partícula o actividad; su idoneidad exige examinar simultáneamente esos atributos.
La guía ministerial diferencia zonas de trabajo y entorno, y vincula sus requisitos al riesgo de las operaciones. La manipulación y el llenado asépticos se sitúan en una zona de grado A; las condiciones del entorno dependen del sistema y de los materiales utilizados.[5] Describir una habitación como «limpia» o disponer de una cabina no demuestra que todo el circuito esté cualificado. Importan también la introducción de materiales, el flujo de trabajo, las intervenciones y la competencia de quienes preparan.
Para las inyecciones intraoculares, el consenso SERV-SEFH-SEO de 2025 añade una perspectiva específica: medicamento, jeringa, aguja y manipulación forman un conjunto que debe evaluarse de manera coherente.[6] Una jeringa puede contener una solución químicamente estable y, sin embargo, aportar partículas o exigir un esfuerzo de inyección poco adecuado. Del mismo modo, un filtro requiere compatibilidad con el producto; no basta conocer su tamaño de poro. Los dispositivos y los pasos de preparación deben seleccionarse para la formulación y la vía concretas.
Un brote de endoftalmitis por Streptococcus mitis/oralis tras bevacizumab ilustra la importancia del proceso. Goldberg y colaboradores describieron doce pacientes expuestos a jeringas preparadas por una misma farmacia; la investigación identificó una cepa común en muestras vítreas y en siete jeringas no utilizadas. Al año, siete pacientes habían requerido evisceración o enucleación. La inspección señaló problemas de técnica estéril, documentación y comprobación de equipos.[7] El hallazgo relaciona un fallo de preparación con un daño clínico grave; no permite estimar el riesgo habitual de todas las farmacias ni de cada administración de bevacizumab.
La perspectiva poblacional complementa el análisis de brotes. VanderBeek y colaboradores estudiaron 383.810 inyecciones en una base de datos administrativa estadounidense y no encontraron una asociación significativa entre bevacizumab y mayor frecuencia de endoftalmitis frente a ranibizumab: odds ratio ajustada 0,66, con intervalo de confianza del 95% de 0,39 a 1,09.[8] No pudieron identificar la farmacia de procedencia ni revisar individualmente historias y cultivos. El resultado es tranquilizador respecto a la práctica observada, pero no certifica cualquier proceso ni demuestra equivalencia entre todos los proveedores.
Ambos trabajos responden a preguntas diferentes. Un brote ayuda a reconocer cómo puede fallar un sistema; una cohorte amplia describe asociaciones en una práctica asistencial. Ambas perspectivas respaldan una práctica de preparación farmacéutica con controles capaces de prevenir y detectar fallos. La seguridad se refuerza cuando la unidad clínica comunica pronto una incidencia y farmacia puede reconstruir los productos y pacientes vinculados.
La liberación del preparado debe apoyarse en los controles definidos para su nivel de riesgo. La inspección visual es necesaria, pero no detecta todas las partículas subvisibles, endotoxinas, alteraciones moleculares o contaminaciones. Estos atributos requieren métodos diferentes. En preparaciones individualizadas, no sería útil destruir la única unidad para demostrar su calidad: cobran especial importancia la validación y los controles durante el proceso. En lotes, el plan de muestreo y liberación debe contemplar los requisitos aplicables.[5] La urgencia clínica exige organizar recursos y tiempos; no convierte en equivalente una preparación cuya calidad permanece desconocida.
7.3. Colirios reforzados y preparaciones intraoculares
Sección titulada «7.3. Colirios reforzados y preparaciones intraoculares»Los colirios reforzados permiten disponer de concentraciones y presentaciones útiles en determinadas infecciones, pero el adjetivo «reforzado» no define un medicamento completo. La preparación incluye principio activo, concentración, disolvente, excipientes, envase y condiciones de uso. La selección antibacteriana o antifúngica se desarrolla en los capítulos correspondientes; aquí interesa establecer por qué no se puede separar esa elección de la calidad farmacéutica. La misma sustancia puede requerir preparaciones distintas para superficie corneal e interior del ojo.
Las proteínas antiangiogénicas muestran otra dimensión del problema. Medir cuánto fármaco permanece no basta para comprobar que conserva estructura y capacidad de unión. Taschauer y colaboradores evaluaron faricimab acondicionado asépticamente en dos tipos de jeringas de polipropileno, con y sin aceite de silicona, y almacenado a 2–8 °C con protección de la luz durante veintiocho días. Examinaron estabilidad física y química, unión a VEGF y angiopoyetina 2, esterilidad y endotoxinas, sin detectar variaciones significativas en las pruebas comparativas de estabilidad y unión molecular.[9] Es evidencia farmacéutica para esas condiciones, no un ensayo de resultados visuales ni una autorización general de veintiocho días para cualquier jeringa. El artículo declara relaciones de un autor con varias compañías y suministro de material por un fabricante de dispositivos.
En 2026, un estudio de pegcetacoplan separó expresamente compatibilidad farmacéutica e inyectabilidad. La molécula conservó los atributos estudiados en cuatro tipos de jeringas hasta 110 días, pero una jeringa de vidrio superó los límites de partículas utilizados en el ensayo. La evaluación de fuerza empleó líquidos de viscosidad simulada y ojos humanos de cadáver; dos dispositivos de menor volumen necesitaron menos fuerza que los comparadores.[10] El trabajo demuestra que estabilidad del fármaco y funcionamiento del dispositivo son preguntas distintas. No demuestra menor frecuencia de complicaciones en pacientes ni permite trasladar el plazo a un servicio sin validar sus condiciones. Su contribución es tecnológica; la situación regulatoria y los resultados clínicos de pegcetacoplan se examinan en el capítulo 41.
En los antiinfecciosos tópicos, la temperatura puede cambiar de forma desigual la conservación de cada compuesto. Curti y colaboradores estudiaron cinco preparaciones y observaron comportamientos diferentes según sustancia, refrigeración y congelación previa. La ceftazidima resultó especialmente limitada a temperatura ambiente en las condiciones investigadas.[11] La enseñanza no es memorizar una tabla de días aislada, sino comprobar si el estudio reproduce la formulación que se pretende dispensar. Dos plazos publicados pueden diferir sin que uno sea necesariamente erróneo: pueden corresponder a vehículos, concentraciones, métodos analíticos o acondicionamientos distintos.
Ratprasatporn y colaboradores añadieron una simulación de uso hospitalario a la evaluación de cinco colirios sin conservantes. Compararon almacenamiento y manipulación con o sin un recipiente refrigerado móvil. El efecto sobre la pérdida de concentración dependió del medicamento, mientras que los cultivos permanecieron negativos durante el estudio.[12] Esta separación es relevante: ausencia de crecimiento microbiológico y conservación química no son resultados intercambiables. Tampoco el uso simulado reproduce necesariamente la manipulación de cada paciente en su domicilio.
El voriconazol ofrece un ejemplo de evaluación que identifica con detalle el recipiente. Un estudio examinó una formulación al 1% en vidrio y en dos envases de polietileno de baja densidad, uno con un sistema diseñado para preservar esterilidad tras apertura. Tras almacenamiento congelado y posterior refrigeración, los atributos estudiados se mantuvieron dentro de los resultados descritos; los autores reclamaron estudios de uso real para comparar la preservación de esterilidad.[13] La presencia de un dispositivo novedoso no autoriza a afirmar superioridad clínica o microbiológica cuando el experimento no la demuestra.
La investigación reciente también puede resolver problemas logísticos concretos. Un estudio de 2026 sobre una nueva formulación de vancomicina de 50 mg/mL con conservante evaluó estabilidad, partículas, pH, osmolalidad, control microbiológico y excursiones térmicas transitorias.[14] Su interés es incorporar condiciones que pueden producirse durante el suministro. La aplicación requiere conocer íntegramente composición y procedimiento; el resumen de un artículo no constituye una fórmula de elaboración. No cabe aplicar sus resultados a una vancomicina sin conservante, a otro vehículo o a una excursión diferente.
Estos ejemplos permiten aprovechar la innovación con una pregunta verificable: qué combinación exacta de producto, recipiente y proceso mantiene los atributos necesarios durante el uso previsto. La tabla propone una lectura transversal original de los estudios, sin sustituir sus protocolos.
| Resultado disponible | Qué permite valorar | Qué sigue sin demostrar por sí solo |
|---|---|---|
| Concentración conservada | Permanencia del analito medido | Esterilidad, tolerancia o actividad de una proteína |
| Cultivos negativos | Ausencia de crecimiento detectado en las muestras y condiciones del ensayo | Ausencia absoluta de contaminación durante cualquier uso |
| Unión molecular conservada | Persistencia de la interacción evaluada | Equivalencia de eficacia clínica entre preparados |
| Baja fuerza de inyección experimental | Comportamiento del conjunto líquido-dispositivo | Menor daño o mejor resultado visual en pacientes |
| Buen resultado clínico individual | Evolución observada de ese paciente | Calidad reproducible de todos los lotes |
7.4. Dilución, concentración y prevención de errores
Sección titulada «7.4. Dilución, concentración y prevención de errores»La concentración, el volumen y la dosis describen magnitudes relacionadas, pero diferentes. Para una solución homogénea, la cantidad administrada resulta de multiplicar concentración por volumen. El contenido total de un vial no es la dosis que recibe el ojo. Esta distinción elemental cobra importancia cuando se trabaja con volúmenes pequeños y medicamentos disponibles en varias presentaciones. Una etiqueta debe permitir reconocer qué magnitud expresa cada cifra.
La cefuroxima intracameral permite mostrarlo con una fuente autorizada. La ficha técnica de Prokam diferencia el vial de 50 mg de la dosis recomendada en adultos: 1 mg en 0,1 mL de la solución reconstituida. Esa relación corresponde a 10 mg/mL. La preparación y administración deben seguir íntegramente las instrucciones de la ficha; después de la reconstitución, el producto debe utilizarse inmediatamente y desecharse el sobrante.[15] Estas condiciones pertenecen a esa presentación. No son intercambiables con las de una solución elaborada a partir de un medicamento sistémico ni con un estudio de almacenamiento prolongado.
Un cálculo docente original ayuda a reconocer discrepancias antes de preparar. Una concentración de 1% expresada como masa por volumen significa 1 g en 100 mL, equivalente a 10 mg/mL. Esta equivalencia solo es válida si el porcentaje está definido de esa manera: masa por masa y volumen por volumen expresan otras relaciones. Del mismo modo, 1 mg en 0,1 mL y 1 mg/mL difieren diez veces. No son variantes de escritura de la misma dosis.
La ecuación de dilución C1V1 = C2V2 conserva la cantidad de sustancia bajo sus supuestos. V2 representa el volumen final, no necesariamente el volumen de disolvente que se añade. Antes de usarla deben coincidir las unidades y estar definida la concentración inicial real. No resuelve por sí sola el volumen de desplazamiento de un polvo, la compatibilidad, las pérdidas en dispositivos o la estabilidad. Su función es comprobar una relación cuantitativa dentro de un procedimiento validado, no reemplazarlo.
La repercusión clínica de un error puede afectar tanto al segmento anterior como al posterior. Díez-Álvarez y colaboradores describieron ocho ojos que recibieron accidentalmente cefuroxima intracameral a 12,5 mg/0,1 mL por un error de dilución. Todos presentaron inflamación anterior con edema corneal; se observaron además alteraciones maculares y un caso de neuropatía óptica.[16] Es una serie de toxicidad por sobredosis, no una estimación del riesgo de la dosis autorizada. Explica por qué la prevención debe actuar antes de administrar y por qué una apariencia normal del preparado no excluye un error de concentración.
La comprobación independiente es más útil cuando reconstruye el cálculo a partir de la prescripción y del medicamento de partida que cuando se limita a confirmar una cifra ya escrita. Como propuesta de organización, el circuito debería permitir revisar identidad, concentración inicial, concentración final, volumen y vía en puntos definidos. Las unidades deben acompañar siempre a los números. El uso de formularios estructurados puede reducir ambigüedades, pero un valor predeterminado equivocado también puede repetirse muchas veces; es necesario controlar sus versiones.
El volumen realmente administrado depende asimismo del dispositivo. El consenso de 2025 examina el espacio residual y la manipulación de jeringas y agujas.[6] Reducir desperdicio es valioso, siempre que se conserve precisión y compatibilidad. No debe cambiarse de dispositivo solo porque sus graduaciones parezcan iguales: pueden variar el espacio muerto, la unión con la aguja y la resistencia del émbolo. Cualquier modificación relevante del conjunto necesita una evaluación proporcional antes de incorporarse al procedimiento habitual.
7.5. Conservación, caducidad y trazabilidad
Sección titulada «7.5. Conservación, caducidad y trazabilidad»La fecha de máxima utilización resulta de un proceso de evaluación, no de una propiedad invariable del nombre del fármaco. Debe respetar el límite que impongan estabilidad fisicoquímica, control microbiológico, recipiente y condiciones de manipulación. La guía de 2024 vincula el plazo a la evaluación del riesgo y exige que la estabilidad fisicoquímica sea suficiente para la conservación propuesta.[5] Una tabla de estabilidad no autoriza a prolongar el uso cuando otro componente del sistema impone un límite menor.
Conviene distinguir los momentos de elaboración, descongelación, apertura y utilización. Un periodo validado para el recipiente cerrado no comienza de nuevo al abrirlo, ni una descongelación restablece las condiciones iniciales. Si un estudio incorpora varias fases de almacenamiento, su resultado pertenece a la secuencia ensayada. Esta lógica se aprecia en las investigaciones de antiinfecciosos, que comparan refrigeración con conservación posterior a congelación y muestran diferencias entre sustancias.[11,13] La etiqueta y la información de dispensación deben traducir esa secuencia en instrucciones comprensibles.
La cadena de frío incluye trayectos entre farmacia, consulta, quirófano y domicilio. Una preparación puede permanecer correctamente almacenada casi todo el tiempo y sufrir una alteración durante el traslado. Por ello, registrar una excursión exige conocer duración, temperatura alcanzada y producto afectado; la decisión corresponde al responsable de la preparación con evidencia pertinente. El estudio de vancomicina de 2026 ilustra el valor de investigar excursiones concretas, pero no ofrece una autorización general para cualquier interrupción de refrigeración.[14]
La estabilidad de una preparación también puede depender de factores distintos de la temperatura media. El material de contacto, la luz, la agitación y el transporte forman parte de las condiciones que deben considerarse. El estudio de pegcetacoplan reconoció que su conservación se realizó en condiciones ideales, sin reproducir el estrés mecánico del envío.[10] La extrapolación a una red de distribución requiere examinar ese eslabón. La mejor duración disponible en una publicación no siempre coincide con la duración mejor sustentada para un circuito asistencial concreto.
La trazabilidad permite relacionar una preparación con sus materiales de partida, proceso, controles y destinatario. En el uso intraocular interesa conectar el lote con paciente, ojo y fecha de administración. El consenso de 2025 propone incorporar esa identificación a la historia clínica mediante el sistema disponible.[6] Una etiqueta legible o un código solo aportan valor si mantienen una correspondencia fiable con el registro; escanear un identificador incorrecto no corrige el error de origen.
Desde el punto de vista asistencial, el registro debe permitir responder a dos preguntas complementarias: qué recibió una persona y quiénes recibieron unidades relacionadas con una preparación investigada. El brote descrito por Goldberg muestra la relevancia de vincular muestras clínicas y jeringas no utilizadas.[7] Ante una incidencia, conservar información y coordinar la investigación puede delimitar el alcance del problema. El sistema debe facilitar esa reconstrucción sin depender de recuerdos ni de la disponibilidad de un único profesional.
La calidad puede mejorar de manera continua mediante revisiones de discrepancias, problemas de suministro y fallos detectados antes de administrar. Como propuesta operativa, conviene analizar qué cambios del circuito evitarían su repetición, además de corregir la unidad afectada. La automatización de etiquetas, los registros electrónicos y los dispositivos específicos son herramientas prometedoras cuando se validan y se integran en un proceso comprensible. Su utilidad final se mide en preparaciones identificables, reproducibles y adecuadas a la necesidad del paciente.