Capítulo 48. Farmacoterapia orbitaria y de la enfermedad tiroidea ocular
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48.1. Inflamación orbitaria
Sección titulada «48.1. Inflamación orbitaria»La denominación «inflamación orbitaria» describe un síndrome, no una etiología. Dolor, edema, diplopía o proptosis pueden acompañar procesos inmunitarios, infección, neoplasia y enfermedades infiltrativas. La primera decisión farmacológica consiste en establecer qué probabilidad tiene cada alternativa y cuánto tiempo permite la situación visual para aclararla. La mejoría con un corticosteroide aporta información, pero no demuestra por sí sola una enfermedad idiopática: una lesión linfoproliferativa puede mejorar transitoriamente y una infección puede quedar parcialmente enmascarada. El consenso diagnóstico de inflamación orbitaria idiopática distingue precisamente las formas miosíticas de las lesiones no limitadas a los músculos, en las que otorga mayor importancia a la biopsia.[1]
El estudio combina cronología, exploración oftalmológica, imagen y pruebas sistémicas dirigidas. La localización lagrimal, muscular, apical o difusa modifica el diagnóstico diferencial y el riesgo de obtener tejido. La asimetría marcada, la progresión, las recurrencias, la respuesta incompleta o una presentación atípica justifican reconsiderar una etiqueta inicial de idiopática. La resonancia puede precisar extensión y afectación del nervio óptico; la tomografía resulta especialmente útil para estructuras óseas y senos. Ningún patrón radiológico aislado sustituye la interpretación clínica e histológica. Las pruebas inmunológicas se solicitan según las sospechas, evitando atribuir significado causal a una positividad incidental.[1,2]
En una inflamación no infecciosa adecuadamente caracterizada, los corticosteroides sistémicos suelen producir una respuesta inicial rápida. En la enfermedad idiopática se ha utilizado prednisona alrededor de 1 mg/kg/día, seguida de reducción gradual durante varias semanas, ajustada a respuesta y tolerabilidad. Es una pauta de práctica clínica respaldada sobre todo por series, no una dosis óptima establecida mediante grandes comparaciones aleatorizadas. El alivio precoz del dolor no equivale a resolución de la enfermedad. La recaída durante la reducción obliga a distinguir inflamación persistente, descenso demasiado rápido y diagnóstico incompleto antes de repetir indefinidamente el mismo ciclo.[2]
Cuando la dependencia del corticosteroide impide una retirada razonable, pueden emplearse metotrexato, micofenolato o azatioprina como ahorradores, según comorbilidad y experiencia del equipo. Su efecto tarda más que el de los glucocorticoides y requiere un puente terapéutico y monitorización. La evidencia específica orbitaria es pequeña y heterogénea; no permite ordenar estos agentes mediante una superioridad universal. La radioterapia o el tratamiento local tienen un lugar selectivo, condicionado por anatomía, exposición acumulada y riesgos. Una inyección periocular tampoco elimina la posibilidad de hipertensión ocular, hemorragia o daño de estructuras orbitarias. Los mecanismos y precauciones de los inmunomoduladores se desarrollan en los capítulos 21, 23 y 27.[2]
Rituximab ofrece una posibilidad de rescate en inflamación refractaria, pero conviene precisar la naturaleza de su respaldo. Un ensayo de fase I/II incluyó diez pacientes resistentes a corticosteroides y al menos otro inmunosupresor; comparó dos dosis de rituximab, sin grupo placebo. Siete mejoraron a las 24 semanas y cuatro respondedores necesitaron reinfusión posterior. Tres pacientes presentaron empeoramiento inflamatorio transitorio inicial. Estos resultados apoyan su estudio y utilización especializada, pero no establecen una tasa de éxito generalizable ni demuestran equivalencia entre dosis. Esta aplicación en inflamación idiopática no figura entre las indicaciones autorizadas de rituximab.[3,4]
La enfermedad relacionada con IgG4 merece una identificación propia. Puede afectar glándulas lagrimales, músculos, ramas trigeminales y otras estructuras, con enfermedad extraorbitaria que condiciona el tratamiento. La concentración sérica de IgG4 y la presencia de plasmocitos IgG4 positivos se interpretan dentro del conjunto clínico y patológico. Los criterios revisados en 2023 subrayan dos riesgos: pasar por alto una neuropatía óptica y confundir el proceso con linfoma, incluidos subtipos diferentes del MALT. Una órbita poco dolorosa o de evolución lenta no garantiza bajo riesgo visual. La compresión apical y la paquimeningitis requieren una evaluación específica.[5]
El tratamiento de IgG4 ha cambiado con la evidencia de depleción de células B. En MITIGATE, 135 adultos con enfermedad activa recibieron inebilizumab o placebo, con una reducción de glucocorticoides compartida. Presentaron al menos un brote el 10% y el 60%, respectivamente; el cociente de riesgos instantáneos fue 0,13, con intervalo de confianza del 95% de 0,06–0,28. Los acontecimientos adversos graves aparecieron en el 18% y el 9%. El beneficio se refiere a control de enfermedad sistémica durante un año; el ensayo no demuestra por separado recuperación visual en una población exclusivamente orbitaria.[6]
La ficha española de Uplizna ya incluye la enfermedad relacionada con IgG4 activa en adultos. La pauta es de 300 mg intravenosos, repetidos dos semanas después, con mantenimiento de 300 mg cada seis meses; la continuidad más allá de 52 semanas en esta indicación se individualiza. La selección requiere valorar infecciones, inmunoglobulinas, hemograma y vacunación, además de la amenaza de órgano. El avance permite reducir la dependencia del corticosteroide en pacientes seleccionados, pero no convierte toda tumefacción lagrimal en candidata a depleción B ni resuelve por sí solo una compresión que precise cirugía.[7]
Obexelimab representa otra estrategia: inhibir la actividad de las células B mediante CD19 y FcγRIIb sin inducir su depleción. INDIGO, publicado dentro del corte bibliográfico, asignó 194 pacientes a tratamiento semanal o placebo. Los brotes que requirieron rescate fueron menos frecuentes con el anticuerpo, con un cociente de riesgos de 0,44; también disminuyó la exposición a glucocorticoides de rescate. Son resultados sistémicos alentadores que amplían las perspectivas de IgG4. No permiten compararlo directamente con inebilizumab ni atribuir una indicación ocular o una autorización regulatoria a partir de la publicación.[8]
48.2. Orbitopatía tiroidea: actividad y gravedad
Sección titulada «48.2. Orbitopatía tiroidea: actividad y gravedad»La enfermedad tiroidea ocular es una manifestación autoinmune en la que inflamación, expansión adiposa y remodelado muscular se combinan en proporciones variables. El estado tiroideo y el orbitario están relacionados, pero no evolucionan necesariamente al mismo ritmo: alcanzar eutiroidismo no asegura resolver proptosis o diplopía. La evaluación debe recoger actividad inflamatoria, gravedad, duración, tendencia y repercusión sobre la vida diaria. Esta separación explica por qué dos pacientes con una puntuación de actividad similar pueden necesitar intervenciones diferentes.[9,10]
El Clinical Activity Score de siete componentes considera dolor espontáneo y con la mirada, enrojecimiento palpebral y conjuntival, edema palpebral, quemosis e inflamación de carúncula o plica. Una puntuación de tres o más se utiliza para clasificar actividad, pero no sustituye el juicio clínico ni mide toda la carga de enfermedad. Una puntuación baja puede coexistir con diplopía incapacitante, exposición o secuelas importantes. La gravedad distingue enfermedad leve, moderada a grave y amenazante para la visión. La última incluye neuropatía óptica distiroidea y daño corneal grave, y exige una vía urgente independiente del circuito de tratamiento electivo.[9]
La agudeza visual debe interpretarse junto con visión cromática, pupilas, campo visual, superficie ocular y motilidad. La proptosis se registra con un método reproducible y con referencias apropiadas; la comparación longitudinal tiene más valor que una cifra aislada. La repercusión funcional y psicosocial puede documentarse mediante GO-QOL. La imagen se reserva especialmente para presentaciones atípicas, sospecha de neuropatía, enfermedad grave y planificación quirúrgica. El objetivo es reconocer qué limita al paciente: inflamación dolorosa, alteración de alineación, exposición, compresión o combinación de mecanismos.[10]
Las medidas comunes tienen valor durante todo el recorrido. Recuperar y mantener eutiroidismo, apoyar el abandono del tabaco, lubricar la superficie y protegerla durante el sueño forman parte del tratamiento. Prismas u oclusión pueden aliviar diplopía mientras se decide una solución definitiva. El yodo radiactivo requiere evaluar el riesgo orbitario; cuando existe riesgo de empeoramiento se considera profilaxis con glucocorticoide, mientras las formas activas moderadas a graves o amenazantes suelen favorecer el control tiroideo mediante antitiroideos. Esta decisión se coordina con endocrinología y evita el hipotiroidismo mantenido tras el tratamiento.[9,10]
En enfermedad leve reciente, el selenio dispone de un ensayo europeo favorable sobre calidad de vida y evolución ocular durante seis meses. Su extrapolación depende del estado nutricional. En SeGOSS, realizado en una región suficiente en selenio, 84 pacientes fueron aleatorizados y 70 completaron el estudio; no se observó beneficio en el desenlace principal de calidad de vida a los seis meses. Las señales transitorias a los tres meses no cambian ese resultado principal. Por tanto, suplementar no constituye una estrategia universal ni sustituye el tratamiento de enfermedad más grave.[11,12]
La formulación del suplemento también merece atención. EUGOGO describe 200 µg diarios de selenito sódico, equivalentes a aproximadamente 91,2 µg de selenio, durante seis meses. La masa de la sal y la del elemento no son intercambiables; antes de trasladar una pauta al producto disponible debe comprobarse qué expresa su etiquetado. La revisión de otros suplementos evita duplicaciones. No hay fundamento para prolongar automáticamente el tratamiento de forma indefinida, ni para asumir deficiencia en todos los pacientes españoles por extrapolación geográfica.[9,10]
La neuropatía óptica necesita una respuesta rápida. En la forma compresiva se emplea metilprednisolona intravenosa a dosis altas, habitualmente 500–1000 mg por administración durante tres días consecutivos o alternos, con vigilancia especializada. La ausencia de recuperación suficiente y mantenida obliga a valorar descompresión precoz, habitualmente dentro de una o dos semanas, y antes si existe deterioro. No se espera a completar un ciclo ordinario de doce semanas. La neuropatía por estiramiento del nervio presenta una lógica distinta y puede requerir descompresión desde el principio. Los informes favorables de biológicos en neuropatía no justifican demorar una intervención necesaria para preservar visión.[10]
48.3. Tratamientos inmunitarios y dirigidos
Sección titulada «48.3. Tratamientos inmunitarios y dirigidos»La selección debe comenzar con un objetivo explícito. Inactivar inflamación, reducir proptosis, recuperar visión binocular y evitar recaídas son desenlaces relacionados, pero distintos. Las recomendaciones EUGOGO de 2021 favorecen metilprednisolona intravenosa con micofenolato como primera línea en muchos pacientes con enfermedad activa moderada a grave. El consenso ATA/ETA de 2022 otorga especial protagonismo a teprotumumab cuando predominan proptosis o diplopía significativas y el tratamiento está disponible. Ambas propuestas deben leerse en su fecha y contexto de acceso, junto con la evidencia y las autorizaciones posteriores.[9,10]
La pauta intravenosa habitual de metilprednisolona comprende 500 mg semanales durante seis semanas y 250 mg semanales otras seis, con un total de 4,5 g. Para formas más graves dentro del espectro moderado a grave se han utilizado 7,5 g. El límite recomendado de no superar 8 g por ciclo no garantiza ausencia de toxicidad por debajo de él. Hepatopatía, riesgo cardiovascular, hipertensión o diabetes mal controladas, infección y antecedentes psiquiátricos modifican la decisión. La excepción de bolos consecutivos en amenaza visual no debe confundirse con la pauta electiva, en la que se evitan dosis individuales y acumuladas excesivas.[9]
La evaluación durante el ciclo permite reconocer respuesta, toxicidad y deterioro. Una respuesta pobre a las seis semanas justifica reconsiderar la estrategia; una mejoría parcial puede continuar durante la segunda mitad del tratamiento. No conviene presentar una fecha como regla automática de retirada para todos. Empeoramiento de diplopía, nueva alteración cromática o caída visual requiere revisar actividad y compresión, aunque el paciente esté recibiendo tratamiento. La exposición sistémica obliga además a prevenir complicaciones óseas, metabólicas e infecciosas de acuerdo con el riesgo individual.[9,10]
El fundamento de añadir micofenolato es prolongar el control inmunitario y limitar la dependencia del corticosteroide. En MINGO se emplearon 360 mg de micofenolato sódico dos veces al día durante 24 semanas junto con el ciclo intravenoso habitual. El ensayo aleatorizó a 164 pacientes, pero no alcanzó diferencia significativa en la respuesta primaria a las doce semanas ni en las recaídas preespecificadas. Las respuestas favorables a las semanas 24 y 36 procedieron de análisis añadidos post hoc. La recomendación clínica integra este y otros datos; no debe describirse el estudio como inequívocamente positivo en todos sus objetivos. Micofenolato sódico y mofetilo tampoco se sustituyen miligramo por miligramo.[13]
El bloqueo de IGF-1R ha aportado un cambio tangible en el tratamiento de la proptosis. En OPTIC, 83 pacientes con enfermedad activa recibieron teprotumumab o placebo. A las 24 semanas, la respuesta de proptosis de al menos 2 mm apareció en el 83% frente al 10%; también mejoraron desenlaces de diplopía, actividad y calidad de vida. El comparador fue placebo. La magnitud del beneficio no establece por sí sola superioridad frente a metilprednisolona, micofenolato o cirugía, porque cada comparación necesita poblaciones y desenlaces suficientemente equivalentes.[14]
Teprotumumab está autorizado en la Unión Europea desde junio de 2025 para adultos con enfermedad ocular tiroidea moderada a grave. El IPT español de mayo de 2026 lo considera una opción adicional y señala que no puede establecerse superioridad, inferioridad o equivalencia respecto a corticosteroides mediante las comparaciones disponibles. La autorización, el posicionamiento y las condiciones de acceso o financiación son decisiones diferentes. La ficha española establece una primera perfusión de 10 mg/kg de peso real y siete posteriores de 20 mg/kg, separadas por tres semanas. La administración exige una unidad preparada para tratar reacciones a la perfusión.[15,16]
La posibilidad de tratar enfermedad crónica amplía el interés de esta diana. Un ensayo incluyó 62 pacientes con dos a diez años de evolución y actividad baja o estabilidad prolongada. La reducción media ajustada de proptosis fue de 2,41 mm con teprotumumab y 0,92 mm con placebo; la diferencia fue de 1,48 mm. No se demostró una diferencia significativa en diplopía ni en la subescala de calidad de vida relacionada con apariencia. El número de pacientes con diplopía era pequeño y desigual, y se excluyeron determinadas intervenciones orbitarias previas. El resultado abre una opción relevante para pacientes seleccionados, sin demostrar que toda secuela fibrótica responda.[17]
La persistencia del beneficio se interpreta con los denominadores adecuados. Un análisis de tres estudios describió mantenimiento de respuestas hasta la semana 72, pero algunas estimaciones se basaron en unos 56–57 pacientes observados de una cohorte inicial de 112. Una serie retrospectiva de 119 pacientes encontró un 24% de retratamiento al año. Son fuentes complementarias, no porcentajes intercambiables de recaída. La decisión de retratar incluye evolución, acceso, riesgo y preferencias; tampoco equivale a demostrar que un segundo ciclo sea óptimo para todos. La ficha europea indica que no se administren dosis adicionales cuando no se obtiene respuesta tras las ocho previstas.[18,19,16]
Tocilizumab bloquea el receptor de interleucina 6 y dispone de un ensayo realizado en diez centros españoles con 32 adultos resistentes a corticosteroides. La mejoría de al menos dos puntos en actividad a las 16 semanas se alcanzó en el 93,3% frente al 58,8% con placebo. La pauta estudiada fue de 8 mg/kg intravenosos en las semanas 0, 4, 8 y 12. El tamaño reducido y el intervalo amplio de la estimación aconsejan prudencia; el efecto sobre actividad no garantiza corregir todas las alteraciones mecánicas. Se notificaron elevación de transaminasas y pielonefritis. Constituye una opción especializada de rescate, con vigilancia sistémica. La orbitopatía tiroidea no figura en las indicaciones de la formulación intravenosa española: su empleo en este contexto es fuera de ficha técnica.[20,21]
La evidencia de rituximab en enfermedad tiroidea es discordante. Un ensayo frente a placebo, con 25 pacientes, no mostró beneficio adicional y registró acontecimientos adversos relevantes. Otro, con 32 pacientes y metilprednisolona como comparador, favoreció la inactivación con rituximab. Las diferencias de selección, duración de enfermedad y comparador impiden escoger únicamente el resultado más favorable. Su utilización se concentra en escenarios seleccionados y requiere especial cautela cuando hay riesgo de neuropatía óptica. La depleción B puede ser útil, pero no representa una respuesta uniforme a todas las fases de esta enfermedad. También constituye un uso fuera de ficha técnica en orbitopatía tiroidea.[22,23,10,4]
Radioterapia, ciclosporina y azatioprina mantienen posibilidades selectivas, particularmente cuando la motilidad o la dependencia del corticosteroide dominan el problema. CIRTED ilustra por qué la elección no puede descansar en una enumeración de tratamientos: en 126 pacientes que recibían prednisolona, ni añadir radioterapia ni añadir azatioprina demostró beneficio en el análisis principal; el resultado favorable de azatioprina entre quienes completaron el tratamiento fue post hoc. Los abandonos dificultaron la interpretación. La radioterapia exige además valorar edad y riesgo retiniano, especialmente en diabetes.[24,10]
El tratamiento de factores metabólicos también puede tener relevancia orbitaria. STAGO encontró una mayor respuesta compuesta al añadir atorvastatina de 20 mg/día a glucocorticoides intravenosos en pacientes con colesterol LDL elevado. Fue un ensayo de fase II, abierto, con evaluación oftalmológica enmascarada y análisis modificado de quienes alcanzaron una visita determinada. Refuerza el interés de tratar la dislipidemia y estudiar su relación con inflamación; no convierte la atorvastatina en tratamiento obligatorio de toda orbitopatía ni demuestra el mismo beneficio en pacientes sin hipercolesterolemia.[25]
Veligrotug aporta evidencia adicional para IGF-1R. THRIVE estudió cinco perfusiones de 10 mg/kg cada tres semanas en 113 pacientes con enfermedad activa. A las quince semanas, la respuesta de proptosis por exoftalmometría fue del 70% frente al 5%; también mejoraron diplopía y actividad. A la semana 52 mantenía la respuesta de proptosis el 70% de los respondedores iniciales. La menor cantidad de perfusiones es atractiva, pero no existe comparación directa con teprotumumab. El ensayo excluyó deterioro auditivo clínicamente significativo y notificó acontecimientos auditivos e hiperglucemia; no demuestra ausencia de riesgos de clase.[26]
La FDA aprobó veligrotug como Lumvoa el 26 de junio de 2026. Su etiqueta estadounidense incluye enfermedad tiroidea ocular con independencia de actividad o duración y advierte de deterioro auditivo potencialmente permanente, hiperglucemia, enfermedad inflamatoria intestinal y reacciones a la perfusión. Esta autorización estadounidense no acredita autorización ni disponibilidad en España. El producto y su pauta deben identificarse de forma específica: no es un biosimilar intercambiable de teprotumumab y sus resultados no autorizan sustituir uno por otro mediante equivalencias informales.[27,28]
El bloqueo de FcRn muestra, por su parte, que una señal biológica favorable puede no traducirse en beneficio clínico. Batoclimab redujo IgG y anticuerpos frente al receptor de TSH, pero su ensayo inicial no alcanzó diferencia significativa en la respuesta principal de proptosis y se interrumpió por cambios lipídicos. En 2026 el promotor comunicó que los dos ensayos de fase III no alcanzaron su objetivo primario y anunció el cese del desarrollo de batoclimab. La actualización procede de comunicación empresarial, no de una publicación completa de ambos ensayos; aun así, impide presentar el programa como una eficacia pendiente únicamente de confirmación rutinaria. Las nuevas moléculas dirigidas a FcRn deberán demostrar su propio balance clínico.[29,30]
48.4. Infecciones orbitarias y coordinación sistémica
Sección titulada «48.4. Infecciones orbitarias y coordinación sistémica»Una órbita inflamada puede requerir tratamiento antiinfeccioso inmediato. La celulitis preseptal se localiza por delante del septo; la afectación orbitaria plantea riesgo para visión y vida. Dolor con movimientos, limitación de motilidad, proptosis, alteración cromática, defecto pupilar aferente o reducción visual obligan a valorar extensión postseptal. La fiebre puede apoyar el diagnóstico, pero su ausencia no excluye infección, especialmente en inmunodepresión. La exploración difícil por edema o edad tampoco justifica atribuir el cuadro a una infección superficial sin investigar.[31]
La evaluación hospitalaria integra oftalmología, otorrinolaringología y, según extensión, pediatría, infecciosas, cirugía maxilofacial o neurocirugía. La imagen con contraste permite localizar abscesos, origen sinusal y extensión intracraneal. Las muestras de pus o tejido obtenidas cuando están indicadas aportan más que un cultivo superficial para elegir tratamiento dirigido. En enfermedad grave, la obtención de muestras no debe demorar el antibiótico. La situación visual requiere controles repetidos: la reducción del edema palpebral puede coexistir con persistencia de una colección profunda.[31]
La cobertura inicial debe contemplar estreptococos y estafilococos, añadiendo espectro según origen, edad, epidemiología y extensión. Se emplean regímenes intravenosos basados en betalactámicos; una cefalosporina de tercera generación puede formar parte del tratamiento, con cobertura anaerobia cuando el contexto sinusal, dental o intracraneal lo requiera. La cobertura frente a estafilococo resistente, por ejemplo con vancomicina, depende del riesgo local y del paciente. Función renal, alergias, penetración en sistema nervioso y cultivos modifican la combinación. No hay un esquema único trasladable entre hospitales ni deben mantenerse fármacos redundantes una vez aclarada la microbiología.[31,32]
Una cohorte pediátrica de 220 pacientes ilustra la necesidad de ajustar el espectro: el aislamiento de estafilococo resistente fue poco frecuente mientras el uso empírico de vancomicina era elevado. Algunos tratamientos de dos semanas o menos tuvieron evolución favorable, pero el diseño retrospectivo no establece equivalencia entre duraciones ni justifica acortar indiscriminadamente. El cambio a vía oral y la duración total dependen de respuesta, drenaje, microorganismo y complicaciones. Un absceso no controlado, osteomielitis o extensión intracraneal exige una lógica diferente de la celulitis que mejora rápidamente.[32]
La cirugía forma parte del control del foco cuando existe compromiso visual, colección con características desfavorables, extensión intracraneal, cuerpo extraño, origen dental que precisa intervención o evolución insuficiente. Determinados abscesos subperiósticos pediátricos pueden manejarse inicialmente sin drenaje, pero requieren selección y vigilancia estrechas. La decisión integra localización, tamaño, edad y trayectoria clínica; un umbral aislado no sustituye esa evaluación. La persistencia de compresión o pus no se resuelve simplemente escalando inmunosupresión para disminuir el edema.[31]
Los corticosteroides como adyuvantes en celulitis siguen siendo controvertidos. La revisión Cochrane identificó un único ensayo de 21 participantes de diez años o más, con corticosteroides iniciados después de una respuesta antibiótica inicial. La certeza fue muy baja y no permitió establecer beneficios y riesgos con suficiente confianza. Por ello, no constituyen tratamiento rutinario autónomo ni reemplazan antibióticos y drenaje. Si se consideran en un caso seleccionado, deben hacerlo equipos con capacidad de excluir infección fúngica, controlar la situación metabólica y vigilar una posible progresión enmascarada.[33]
La mucormicosis rinoorbitaria requiere reconocimiento y tratamiento urgentes. Diabetes descompensada, inmunodepresión y necrosis aumentan la sospecha, pero la presentación no siempre es clásica. La guía global recomienda definir extensión, obtener diagnóstico tisular y combinar desbridamiento con antifúngico sistémico, habitualmente anfotericina B liposomal a dosis altas. Isavuconazol y posaconazol tienen funciones alternativas o de rescate según situación y disponibilidad. El control metabólico y la reversión de factores predisponentes, cuando son posibles, forman parte del tratamiento; esperar una confirmación tardía ante una sospecha intensa puede comprometer el resultado.[34]
La anfotericina retrobulbar ha despertado interés como adyuvante para conservar la órbita. La literatura disponible es predominantemente retrospectiva y los protocolos difieren; las formulaciones liposomal y desoxicolato no comparten el mismo perfil local. Las series favorables no demuestran que pueda sustituir desbridamiento o tratamiento sistémico, ni permiten adjudicarle por separado una mejor supervivencia o conservación visual. Es una intervención fuera de indicación que requiere experiencia y valoración anatómica individual.[35]
En aspergilosis sinusal invasiva con extensión orbitaria, las recomendaciones IDSA integran cirugía y voriconazol sistémico o una formulación lipídica de anfotericina. Debe distinguirse de una bola fúngica no invasiva, cuyo manejo es diferente. La identificación del hongo importa porque las alternativas antifúngicas no son equivalentes entre especies. Interacciones de los azoles, función hepática, exposición farmacológica y toxicidad renal o electrolítica de anfotericina exigen coordinación continuada, como se desarrolla en el capítulo 16. Una infección invasiva no se transforma en inflamación idiopática porque el primer corticosteroide haya reducido el dolor.[36]
48.5. Seguimiento y seguridad
Sección titulada «48.5. Seguimiento y seguridad»Un plan terapéutico orbitario debe precisar el objetivo esperado, el momento de reevaluación y la alternativa ante fracaso. El seguimiento combina la experiencia del paciente con mediciones repetibles de visión, motilidad, proptosis y exposición. La mejoría de actividad no significa necesariamente recuperación binocular, y la persistencia de diplopía no demuestra siempre inflamación susceptible de más inmunosupresión. El registro de la dosis acumulada de corticosteroide, las recaídas y las intervenciones facilita distinguir beneficio sostenido de respuesta transitoria y planificar rehabilitación cuando la enfermedad se estabiliza.[10]
Con teprotumumab, la evaluación auditiva debe formar parte de la prescripción. La ficha española y la guía de seguridad acordada con AEMPS indican audiometría antes de iniciar, alrededor de la tercera o cuarta perfusión y al finalizar, con seguimiento durante seis meses y pruebas adicionales ante síntomas. La pérdida auditiva puede ser permanente; requieren atención inmediata la disminución de comprensión verbal, tinnitus o cambios de audición. Deben revisarse antecedentes auditivos y tratamientos ototóxicos concomitantes. Una pérdida importante obliga a reconsiderar seriamente la continuidad, aunque la proptosis esté mejorando.[16,37]
Las series clínicas han detectado problemas auditivos con mayor frecuencia que algunos ensayos, pero no todos los síntomas representan hipoacusia neurosensorial y no todos los pacientes fueron estudiados de igual forma. En una serie prospectiva de 27 personas, solo seis dispusieron de audiometrías antes y después; convertir los resultados de ese subgrupo en incidencia para todos sería incorrecto. Esta limitación refuerza la necesidad de un registro basal y seguimiento estructurado, sin utilizar una cifra única para describir un riesgo que depende del método de detección.[38]
La glucemia exige una vigilancia semejante. Una cohorte de 42 pacientes encontró hiperglucemia frecuente, especialmente con diabetes o prediabetes, y en algunos casos persistente después del tratamiento. Sus porcentajes no sustituyen los de los ensayos ni predicen el riesgo individual, pero advierten que finalizar las perfusiones no equivale a normalización metabólica. La ficha española recomienda evaluar glucemia y síntomas antes de las perfusiones y mantener seguimiento seis meses después. La enfermedad inflamatoria intestinal, el embarazo y los proyectos reproductivos también se revisan antes de iniciar: teprotumumab está contraindicado en embarazo y requiere anticoncepción eficaz durante el tratamiento y seis meses tras la última dosis.[39,16]
Con tocilizumab, una proteína C reactiva baja no excluye infección, porque el bloqueo de interleucina 6 reduce la respuesta de fase aguda. La vigilancia de hemograma y función hepática, la evaluación de tuberculosis y la atención al dolor abdominal ante riesgo de diverticulitis complementan la valoración ocular. Estos controles deben mantenerse aunque el objetivo clínico sea una enfermedad localizada en la órbita.[21]
Con depleción B, el seguimiento se orienta a infección, citopenias e hipogammaglobulinemia. Inebilizumab exige evaluación de hepatitis B y C, tuberculosis, inmunoglobulinas y hemograma antes de comenzar, con controles posteriores y revisión de infección antes de cada perfusión. Las vacunas se planifican anticipadamente; las vivas no se administran durante la depleción hasta recuperación apropiada. La premisa de que un anticuerpo es «selectivo» no implica ausencia de inmunosupresión sistémica. Reacciones a la perfusión, infecciones recurrentes o síntomas neurológicos nuevos requieren una respuesta coordinada y pueden modificar la continuidad.[7]
La rehabilitación mantiene un papel relevante aun con los nuevos medicamentos. Una vez estable la enfermedad, la cirugía de descompresión, estrabismo o párpados puede abordar problemas persistentes de forma secuencial. Elegirla no significa que la farmacoterapia haya fracasado si esta controló la actividad y permitió preservar visión. El resultado de mayor valor combina función, comodidad, apariencia, seguridad y autonomía. Ese balance permite ofrecer innovación con expectativas fundadas y adaptar el recorrido a lo que cada paciente necesita recuperar.[10]