Capítulo 15. Antibacterianos de uso oftálmico
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15.1. Familias y mecanismos
Sección titulada «15.1. Familias y mecanismos»La clasificación por familias explica una parte de la respuesta, pero la unidad real de prescripción es el medicamento concreto: principio activo, concentración, vehículo, vía y pauta. Dos antibióticos con una diana compartida pueden diferir en actividad frente a una especie, penetración y tolerabilidad. Además, la bacteria dispone de mecanismos complementarios para reducir su exposición: modificar la diana, inactivar el fármaco, limitar su entrada o expulsarlo. Por ello, ni la pertenencia a una generación reciente ni una concentración elevada garantizan actividad frente al aislamiento del paciente.[1]
Los betalactámicos interfieren con la síntesis de la pared bacteriana. En oftalmología, cefazolina, cefuroxima, ceftazidima y ceftriaxona representan aplicaciones diferentes de una misma familia, desde preparaciones corneales hasta profilaxis intracameral y tratamiento sistémico. No son sustitutos automáticos: el papel de ceftazidima frente a bacilos gramnegativos no se deduce del de cefazolina frente a determinados grampositivos. Vancomicina también actúa sobre la construcción de la pared, mediante una diana distinta, y conserva un papel fundamental frente a grampositivos resistentes. No aporta cobertura de gramnegativos; añadirla a una pauta significa cubrir una necesidad concreta, no ampliar indiscriminadamente todas sus posibilidades.[1]
Los aminoglucósidos alteran la síntesis proteica y tienen actividad bactericida. La ficha española de tobramicina describe resistencia por enzimas modificadoras, cambios de permeabilidad y alteraciones de la diana. Esto ayuda a entender por qué la actividad de un aminoglucósido no predice necesariamente la de todos los demás. La solución de tobramicina de 3 mg/mL contiene, además, conservante: su tolerabilidad durante una administración intensiva depende del conjunto de la formulación y del estado epitelial.[2]
Otros inhibidores de la síntesis proteica ocupan posiciones distintas. Cloranfenicol actúa sobre la subunidad ribosómica 50S, pero su amplitud de actividad no elimina las restricciones de seguridad hematológica. Ácido fusídico interfiere con la elongación proteica y resulta especialmente relevante frente a estafilococos sensibles; no ofrece una solución para una queratitis por Pseudomonas. Azitromicina, un macrólido, inhibe la translocación ribosómica. Su formulación ocular oleosa permite una pauta corta para indicaciones concretas, sin que ello convierta todos los cuadros inflamatorios de superficie en infecciones susceptibles de ese tratamiento.[3,4,5]
Las fluoroquinolonas interfieren con la ADN-girasa y la topoisomerasa IV. Su disponibilidad en colirios facilita el tratamiento de múltiples infecciones externas, aunque las resistencias cruzadas y las diferencias de actividad obligan a abandonar la idea de un escalón uniforme de potencia entre generaciones. También importa la autorización del preparado: la ficha de moxifloxacino de Vigamox se refiere a conjuntivitis bacteriana purulenta, mientras que la de ciprofloxacino de Cetraflux incluye determinadas infecciones corneales. El uso clínico respaldado por literatura y la indicación autorizada son dimensiones relacionadas, pero diferentes.[6,7]
Otros grupos completan este mapa. Las polimixinas alteran la membrana de gramnegativos, mientras que gramicidina forma canales que alteran su permeabilidad iónica en grampositivos. La combinación española de neomicina, polimixina B y gramicidina ilustra cómo pueden reunirse dianas diferentes en un mismo colirio; la sensibilización a neomicina sigue siendo una consideración clínica.[8] Trimetoprima y sulfametoxazol bloquean pasos consecutivos del metabolismo del folato, fundamento de cotrimoxazol. Esta combinación sistémica tiene aplicaciones frente a patógenos seleccionados y requiere atención a la función renal, el potasio y las interacciones; no equivale a un colirio de amplio espectro.[9]
| Grupo o agente | Dato farmacológico que orienta la selección | Consecuencia práctica |
|---|---|---|
| Betalactámicos | Actividad dependiente del agente y del microorganismo | No intercambiar cefalosporinas por compartir familia |
| Vancomicina | Actividad dirigida a grampositivos | Una infección de etiología incierta puede precisar cobertura adicional |
| Aminoglucósidos | Resistencia por varios mecanismos y tolerabilidad dependiente de exposición | Valorar antibiograma y superficie ocular durante pautas intensivas |
| Fluoroquinolonas | Diana en enzimas del ADN; posibilidad de resistencia cruzada | La denominación de «última generación» no sustituye la sensibilidad local |
| Macrólidos | Diana ribosómica y propiedades dependientes de formulación | Separar tratamiento antiinfeccioso de aplicaciones antiinflamatorias |
| Cloranfenicol | Inhibición proteica con restricciones hematológicas | Revisar contraindicaciones incluso cuando se administra por vía ocular |
| Ácido fusídico | Actividad centrada en determinados grampositivos | No elegirlo como cobertura antipseudomónica |
La tabla sintetiza mecanismos y decisiones a partir de las fuentes anteriores; no constituye una clasificación de eficacia clínica.[1,2,3,4,5,6,7] La distinción entre efecto bactericida y bacteriostático tampoco establece, por sí sola, una jerarquía universal. El resultado exige que el fármaco activo alcance el foco durante un tiempo suficiente, sin que la toxicidad o la complejidad de la pauta impidan administrarlo.
15.2. Antibacterianos tópicos y reforzados
Sección titulada «15.2. Antibacterianos tópicos y reforzados»En las infecciones externas, un preparado comercial ofrece ventajas de fabricación, estabilidad y facilidad de dispensación. Sin embargo, una misma etiqueta de «colirio antibiótico» engloba indicaciones y composiciones diferentes. Vigamox contiene moxifloxacino de 5 mg/mL y su pauta autorizada para conjuntivitis es una gota tres veces al día. Azydrop contiene 15 mg/g de azitromicina dihidrato, equivalentes a 14,3 mg/g de azitromicina base: expresar esa concentración como 15 mg/mL sería incorrecto. Su pauta es una gota dos veces al día durante tres días; la persistencia de algún signo después de la última dosis no justifica prolongarlo automáticamente.[6,5]
El vehículo puede favorecer permanencia, comodidad o administración nocturna, pero también visión borrosa transitoria. El gel de ácido fusídico ilustra una formulación destinada a prolongar el contacto; esta propiedad no ensancha su espectro. La pomada de cloranfenicol exige otra consideración: su ficha española contraindica el uso para infecciones menores, profilaxis o cuando pueden utilizarse antibióticos menos tóxicos. Por tanto, no conviene importar sin adaptación esquemas de primera elección de otros países. La elección española debe integrar la ficha disponible y las características del paciente.[4,3]
El beneficio de tratar una conjuntivitis bacteriana no complicada es real, aunque suele ser moderado. La revisión Cochrane de 2023 reunió 21 ensayos y 8805 participantes. En el análisis clínico por intención de tratar, basado en cinco estudios y 1474 personas, la resolución entre los días 4 y 9 ocurrió en el 55,5% con placebo y el 68,2% con antibiótico; el riesgo relativo fue 1,26, con intervalo de confianza del 95% de 1,09–1,46. Estas cifras permiten explicar el beneficio sin transformar un aumento relativo en puntos porcentuales ni atribuir la estimación a todos los participantes de la revisión. Tampoco describen el tratamiento adecuado de una conjuntivitis gonocócica, una queratitis o una infección intraocular.[10]
La infección corneal plantea una relación distinta entre rapidez y seguridad. Cetraflux, ciprofloxacino de 3 mg/mL en unidosis, incluye una pauta inicial muy intensiva para úlceras y abscesos corneales. Esa pauta no debe sustituirse por la frecuencia propia de una conjuntivitis leve. Su ficha también describe precipitados blancos corneales, que pueden desaparecer mientras continúa el tratamiento. El hallazgo exige evaluación, pero no demuestra por sí mismo crecimiento microbiano o fracaso. La evolución del infiltrado y del defecto epitelial debe interpretarse con la formulación administrada en mente.[7]
Los preparados reforzados permiten concentraciones o combinaciones no disponibles comercialmente. Su interés aumenta cuando se necesita actividad dirigida o cobertura amplia frente a una lesión amenazante. A cambio, incorporan exigencias de preparación estéril, conservación, caducidad y coordinación con farmacia. La prescripción debe identificar la concentración final y la vía; el nombre del vial utilizado como materia prima no define la dosis ocular. Los procedimientos de preparación se desarrollan en el capítulo 7 y en el apéndice correspondiente. Aquí importa que la ventaja microbiológica potencial se traduzca en un producto que el paciente pueda recibir y administrar de manera fiable.
La comparación entre monoterapia con fluoroquinolonas y combinaciones reforzadas no produce un vencedor universal. El metanálisis en red Cochrane de 2025 incluyó 23 ensayos y 2692 participantes, pero la red de tiempo hasta curación utilizó nueve estudios. Frente a ciprofloxacino, la diferencia estimada con moxifloxacino fue de −6,81 días, con un intervalo de −13,83 a 0,20; el intervalo incluye ausencia de diferencia. La combinación vancomicina-ceftazidima presentó una estimación favorable, aunque con certeza baja. Las clasificaciones de probabilidad del metanálisis no equivalen a porcentajes de curación ni demuestran que la opción situada en primer lugar sea superior para cada lesión grave.[11]
La red agrupó tratamientos pese a diferencias de concentración o duración y muchas comparaciones fueron indirectas. Además, los resultados de seguridad mezclaron eventos de naturaleza muy distinta. Estas limitaciones aconsejan utilizar la revisión para identificar alternativas razonables y lagunas comparativas, en lugar de convertirla en un algoritmo rígido. No resuelve por sí sola qué pauta ofrece mejor visión final en una úlcera central concreta.[11]
Existen opciones de rescate prometedoras. Una serie de tres pacientes describió linezolid, una oxazolidinona, en preparación tópica al 0,2% para queratitis por grampositivos resistentes a vancomicina o con intolerancia a ella. La evolución favorable y la comodidad comunicada justifican investigación y consideración especializada en casos seleccionados; tres observaciones no establecen superioridad ni seguridad general. Tampoco basta con que el fármaco exista como antibiótico sistémico: su formulación ocular requiere evaluación propia.[12]
La misma cautela permite valorar positivamente experiencias frente a gramnegativos de resistencia extrema. Un caso de úlcera por Pseudomonas relacionado con lágrimas artificiales contaminadas evolucionó favorablemente con un tratamiento que incluyó tobramicina y colistina tópicas, además de otras intervenciones. La infección se resolvió con una cicatriz central importante. Cefiderocol figuraba como sensible en el estudio microbiológico, pero no se administró; atribuirle el éxito sería incorrecto. El valor del caso reside en mostrar posibilidades de rescate y trabajo coordinado, sin confundir erradicación con recuperación visual ni atribuir causalidad a un componente de una pauta múltiple.[13]
15.3. Tratamiento sistémico con finalidad ocular
Sección titulada «15.3. Tratamiento sistémico con finalidad ocular»La vía sistémica tiene tres justificaciones principales: tratar una infección que también existe fuera del ojo, alcanzar tejidos o compartimentos insuficientemente cubiertos por gotas, o utilizar propiedades antiinflamatorias de determinados antibióticos. Estas finalidades deben quedar diferenciadas en la historia clínica. Una mejoría de la disfunción meibomiana con una tetraciclina no demuestra que la enfermedad fuera una infección; una conjuntivitis asociada a una infección genital tampoco queda necesariamente resuelta con la desaparición de la secreción ocular.
Las tetraciclinas, entre ellas doxiciclina, inhiben la síntesis proteica bacteriana. Doxiciclina ejemplifica la necesidad de prescribir más allá del nombre. La ficha de Doxiclat indica administración con agua suficiente y al menos una hora antes de acostarse, para reducir lesión esofágica. Hierro, calcio, magnesio y otros cationes pueden reducir su absorción y requieren separación de las tomas. Deben considerarse fotosensibilidad, interacciones y el riesgo de hipertensión intracraneal, especialmente ante cefalea con síntomas visuales. La asociación con retinoides sistémicos está contraindicada. La ficha española también contraindica embarazo y lactancia; el uso oftalmológico no anula esas restricciones.[14]
En la conjuntivitis de inclusión del adulto, la infección por Chlamydia trachomatis obliga a considerar localizaciones extraoculares y contactos sexuales. La guía europea de 2025 recomienda tratamiento sistémico y sitúa doxiciclina, 100 mg cada 12 horas durante siete días, como primera opción en el adulto al que resulta aplicable. La preferencia se apoya en el conjunto de la evidencia sobre infección por clamidia, incluidas localizaciones extraoculares; no debe presentarse como una superioridad demostrada por un gran ensayo exclusivamente oftálmico. El tratamiento local puede aliviar manifestaciones, pero no sustituye la estrategia de erradicación y prevención de reinfección.[15]
En la conjuntivitis gonocócica, la rapidez de progresión y el riesgo corneal justifican atención urgente, obtención de muestras y tratamiento sistémico. La guía europea incorpora ceftriaxona parenteral en su estrategia para la afectación ocular. La pauta debe decidirse dentro del contexto de resistencias, coinfecciones y seguimiento microbiológico; no procede extrapolar a este cuadro una receta de colirio para conjuntivitis común. La recomendación específica tiene una base clínica más limitada que la disponible para algunas infecciones genitales, circunstancia que refuerza la necesidad de coordinación con microbiología y enfermedades infecciosas.[16]
La sífilis ocular muestra otra distinción esencial entre formulaciones. La guía europea aborda su tratamiento con el régimen utilizado para neurosífilis, habitualmente bencilpenicilina intravenosa en dosis altas durante 10–14 días. La penicilina benzatina intramuscular utilizada en otros estadios no es farmacocinéticamente equivalente. Compartir el término «penicilina» no garantiza exposición adecuada en los compartimentos relevantes. Los detalles diagnósticos y las alternativas se desarrollan en el capítulo 20.[17]
En la enfermedad meibomiana, el objetivo es distinto. Un ensayo de 137 pacientes con disfunción moderada o grave persistente pese a tratamiento conservador comparó azitromicina oral, 1 g semanal durante tres semanas, con doxiciclina, 100 mg cada 12 horas durante seis semanas. Encontró equivalencia en las medidas principales previstas y menos efectos gastrointestinales con azitromicina. La equivalencia meibomiana a ocho semanas no se mantuvo al corregir por comparaciones múltiples. El seguimiento fue corto y el cambio de síntomas no alcanzó el umbral clínico considerado por los investigadores.[18]
El uso específico para disfunción meibomiana no figura entre las indicaciones de Doxiclat, aunque su ficha incluye rosácea.[14] La pauta pulsada constituye una posibilidad interesante, pero el ensayo utilizó doble simulación: no demuestra mejor adherencia en la práctica. Comparó una dosis relativamente alta de doxiciclina, sin grupo carente de antibiótico activo; ambos grupos continuaron medidas conservadoras.[18]
Para la infección intraocular, el tratamiento sistémico depende también de la vía de llegada del microorganismo. En la endoftalmitis endógena es indispensable abordar la infección sistémica que siembra el ojo, habitualmente junto con medidas intraoculares. En la endoftalmitis posquirúrgica exógena, el beneficio añadido depende de la situación clínica y de la exposición que alcance cada agente; no existe una respuesta uniforme aplicable a todos los antibióticos.[19]
La revisión farmacocinética de Brockhaus y colaboradores identificó meropenem, linezolid y moxifloxacino entre los fármacos con mejor documentación de penetración vítrea tras administración sistémica. Esto aporta fundamento para seleccionar opciones cuando están indicadas, pero medir concentraciones no demuestra por sí solo mejora visual ni permite sustituir una inyección intravítrea urgente. La inflamación, la barrera hematorretiniana y las condiciones del estudio modifican la aplicabilidad de esos datos.[20]
El Endophthalmitis Vitrectomy Study aleatorizó a 420 pacientes con endoftalmitis aguda tras cirugía de catarata o implante secundario de lente. La administración intravenosa de ceftazidima y amikacina no mejoró agudeza visual ni transparencia de medios a los nueve meses. Es una evidencia fundamental contra añadir aquella pauta de manera indiscriminada en aquella población. No demuestra que cualquier antibiótico sistémico sea inútil en toda endoftalmitis, ni elimina su papel en la infección endógena.[21]
15.4. Administración intraocular
Sección titulada «15.4. Administración intraocular»La vía intraocular permite una exposición inmediata en un compartimento al que las otras vías pueden llegar de forma insuficiente. Precisamente por ello, concentración, volumen, excipientes y esterilidad adquieren una importancia crítica. Deben separarse dos escenarios: prevenir una infección al finalizar una cirugía y tratar una infección ya establecida. La dosis, el lugar de administración, los microorganismos probables y el balance entre beneficio y daño no son intercambiables.
El ensayo multicéntrico ESCRS constituye un apoyo central para la profilaxis intracameral con cefuroxima en cirugía de catarata. Incluyó 16 603 pacientes reclutados y 16 211 en el análisis por intención de tratar. La ausencia de cefuroxima intracameral se asoció a una razón de posibilidades de endoftalmitis de 4,92, con intervalo de confianza de 1,87–12,9. Todos los grupos recibieron antisepsia con povidona yodada y levofloxacino tópico posoperatorio. Por tanto, el ensayo no comparó cefuroxima con una cirugía carente de medidas preventivas, ni demuestra que estas puedan abandonarse.[22]
En España, Prokam proporciona una referencia regulatoria específica: cefuroxima para profilaxis de endoftalmitis posoperatoria tras cirugía de catarata, con dosis intracameral de 1 mg en 0,1 mL al finalizar la intervención. El vial contiene 50 mg; confundir contenido del vial y dosis administrada es un error de gran trascendencia. La reconstitución y la administración deben seguir exactamente la ficha y los procedimientos validados. Su autorización profiláctica no convierte esa presentación y esa dosis en un tratamiento intravítreo de endoftalmitis.[23]
La selección preventiva también debe considerar daños infrecuentes graves. Un registro de vasculitis retiniana hemorrágica oclusiva asociada a vancomicina reunió 36 ojos de 23 pacientes. El cuadro podía aparecer días después de una exploración inicial poco llamativa y producir isquemia y pérdida visual intensa. La serie permite reconocer una señal de seguridad, pero carece de denominador para calcular incidencia. Este problema modifica el balance de la profilaxis rutinaria; no significa que vancomicina deba descartarse automáticamente cuando se trata una endoftalmitis bacteriana grave con necesidad de cobertura de grampositivos.[24]
En el tratamiento intravítreo empírico se utiliza habitualmente vancomicina, 1 mg en 0,1 mL, junto con ceftazidima, 2,25 mg en 0,1 mL, según el contexto y el protocolo especializado. Se preparan y administran por separado por incompatibilidad física; no deben mezclarse en una misma jeringa. La amikacina puede ser una alternativa seleccionada, pero su toxicidad retiniana exige especial consideración. Las dosis aquí expuestas identifican regímenes clínicos de referencia: no son instrucciones para diluir viales sin validación farmacéutica.[25]
Una formulación tópica no adquiere aptitud intraocular por carecer de conservante. La ficha de Vigamox indica expresamente que no debe inyectarse por vía subconjuntival ni introducirse directamente en la cámara anterior. Las publicaciones sobre otros preparados de moxifloxacino requieren distinguir composición, preparación y contexto regulatorio. Copiar una concentración desde una serie quirúrgica y utilizar cualquier frasco con el mismo principio activo puede introducir un riesgo que no estaba presente en el estudio.[6]
15.5. Resistencias, seguridad y selección comparada
Sección titulada «15.5. Resistencias, seguridad y selección comparada»La selección comparada debe comenzar por el foco y el microorganismo probable, continuar por las resistencias del entorno y terminar en una pauta administrable. Un cultivo regional resulta más útil para orientar una elección local que una clasificación mundial descontextualizada, aunque tampoco representa automáticamente a todos los pacientes. La serie de nueve hospitales gallegos publicada en 2025 analizó 654 pacientes con queratitis no viral y cultivo positivo entre 2010 y 2020, e identificó 780 microorganismos. Su señal de aumento de Staphylococcus aureus resistente a meticilina justifica vigilancia; no constituye una estimación nacional de prevalencia en 2026.[26]
La toxicidad debe atribuirse a la vía y la exposición correctas. La AEMPS recordó en 2023 las restricciones de las fluoroquinolonas sistémicas o inhaladas por reacciones musculoesqueléticas y neurológicas que pueden ser graves, prolongadas y potencialmente irreversibles. El riesgo requiere especial atención en mayores, pacientes con insuficiencia renal o trasplante y quienes reciben corticosteroides. Esta advertencia no proporciona una frecuencia de daño equivalente para las gotas oculares, pero sí impide considerar inocua una prescripción oral añadida por comodidad a una infección superficial.[27]
En la superficie ocular, molestias, tinción y retraso de recuperación pueden coexistir con control microbiológico. La ficha de tobramicina exige considerar hipersensibilidad, uso prolongado y exposición concomitante a aminoglucósidos sistémicos. El tratamiento debe revisarse ante una evolución discordante, en lugar de mantener indefinidamente varias moléculas por temor a retirar alguna. El balance cambia a medida que disminuye la carga infecciosa y aparece información microbiológica.[2]
Las alternativas nuevas merecen un desarrollo activo. Linezolid y otros agentes frente a grampositivos resistentes amplían las posibilidades cuando la terapia convencional no resulta viable; sin embargo, las series pequeñas, la toxicidad sistémica con tratamientos prolongados y la escasez de comparaciones oculares limitan su generalización. Las plataformas de liberación, las formulaciones experimentales y los fármacos con actividad preclínica necesitan demostrar exposición segura y beneficio clínico, no únicamente inhibición en laboratorio.[25]
La decisión final reúne dimensiones que ningún ranking representa por completo: probabilidad de actividad, rapidez, riesgo anatómico, disponibilidad, tolerabilidad, capacidad de administración y posibilidad de seguimiento. Explicitar qué se espera conseguir y cuándo se evaluará la respuesta facilita ajustar el tratamiento. La innovación aporta valor cuando mejora alguna de esas dimensiones con resultados comprobables, y su evaluación resulta más sólida cuando preserva las diferencias entre erradicación, cicatrización, síntomas y visión.