Capítulo 14. Bases del tratamiento antiinfeccioso ocular
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14.1. Diagnóstico microbiológico y toma de muestras
Sección titulada «14.1. Diagnóstico microbiológico y toma de muestras»La primera decisión consiste en localizar la infección y estimar su amenaza funcional. Una conjuntivitis superficial, un infiltrado corneal central y una infección intraocular tienen necesidades diagnósticas y terapéuticas distintas. En la córnea, el tamaño, la profundidad, el adelgazamiento y la proximidad al eje visual condicionan cuánto riesgo es aceptable mientras se obtiene información microbiológica. La guía de queratitis bacteriana de la American Academy of Ophthalmology de 2024 respalda el tratamiento empírico de muchas úlceras pequeñas y periféricas, pero recomienda muestras en lesiones centrales o extensas, afectación estromal relevante, reacción de cámara anterior, antecedentes quirúrgicos y presentaciones atípicas. Es una guía estadounidense útil para razonar, que requiere adaptación al medio asistencial español.[1]
La solicitud microbiológica debe expresar una hipótesis. Conviene comunicar localización, evolución, uso de lentes de contacto, exposición a agua o materia vegetal, cirugía previa, inmunosupresión y antimicrobianos ya administrados. Esta información ayuda a decidir medios de cultivo, condiciones de incubación y pruebas adicionales. El aspecto del infiltrado orienta, pero no identifica de forma infalible el agente. Una pauta aparentemente razonable puede fallar porque se ha tratado como bacteriana una infección fúngica o amebiana. La sospecha de estos microorganismos debe llegar al laboratorio desde el principio, sin esperar al fracaso de varios antibióticos.[1]
Cuando están indicadas, las muestras se obtienen preferentemente antes de iniciar el tratamiento, siempre que la organización no introduzca una demora peligrosa. El raspado recoge material de la lesión; cultivar únicamente secreciones puede representar flora superficial y ofrecer menos información sobre el foco. La técnica debe respetar el espesor corneal residual y evitar contaminación. Inocular directamente medios adecuados resulta útil si están disponibles; los sistemas de transporte validados permiten alternativas prácticas cuando el laboratorio está separado de la consulta. La elección depende de un circuito acordado que asegure identificación, conservación y traslado oportunos. La muestra de una lente o su estuche aporta información complementaria, pero no sustituye la del tejido afectado.[1]
La logística influye tanto como la tecnología. En un estudio británico de 81 pacientes y 86 episodios, los 65 episodios estudiados mediante las tres técnicas tuvieron positividades del 52,3% con cultivo directo, 50,8% con cultivo indirecto y 43,1% con PCR seguida de secuenciación de Sanger, sin diferencia estadísticamente significativa. La PCR identificó tres casos adicionales entre 31 negativos por cultivo directo. Los hallazgos apoyan métodos complementarios y circuitos de transporte factibles; no demuestran intercambiabilidad universal. Todos los microorganismos identificados fueron bacterias, por lo que el estudio no permite extrapolar el rendimiento a hongos. Además, la especificidad del 100% frente a una referencia compuesta que incorpora las propias pruebas debe interpretarse atendiendo a ese diseño.[2]
Las pruebas moleculares amplían las posibilidades cuando hay poco material, tratamiento previo o sospecha de microorganismos difíciles de cultivar. Su resultado, sin embargo, responde a la detección de material genético. Debe correlacionarse con el cuadro, la carga o abundancia cuando sea interpretable y los controles de contaminación. La identificación de un microorganismo no demuestra necesariamente viabilidad ni causalidad. Tampoco una PCR negativa excluye todos los agentes: importa qué dianas contiene el ensayo, qué muestra se envió y en qué momento se obtuvo. El cultivo conserva la ventaja de recuperar un aislamiento sobre el que estudiar sensibilidad fenotípica.[2,3]
Esta complementariedad aparece con claridad en un estudio prospectivo danés publicado en 2026. Entre 53 casos tras excluir etiologías exclusivamente virales, la secuenciación de amplicones 16S/18S tuvo una positividad del 42%, frente al 51% de los métodos convencionales; la combinación alcanzó el 58%. Hubo cuatro hallazgos exclusivos de secuenciación y nueve exclusivos del cultivo. La interpretación final se hizo retrospectivamente, con información clínica y comparación con el ojo contralateral. El muestreo secuencial podía reducir el material disponible para la última prueba, y el 75% de los pacientes había recibido antibióticos. Los cambios de tratamiento ocurrieron en casos identificados por métodos convencionales; los hallazgos exclusivos de secuenciación no originaron modificaciones. La oportunidad es real, especialmente en casos seleccionados, pero aún exige demostrar beneficio terapéutico además de rendimiento diagnóstico.[3]
Ante una evolución discordante, repetir una muestra bien dirigida puede aportar más que acumular fármacos. La biopsia corneal y otras técnicas profundas tienen cabida cuando persiste una sospecha infecciosa con muestras negativas o un foco inaccesible al raspado superficial. Una interrupción breve del antibiótico para mejorar el rendimiento es una posibilidad especializada descrita en la guía, no una instrucción rutinaria para una lesión progresiva. Asimismo, el hipopión de una queratitis bacteriana no obliga por sí solo a una punción intraocular: esta requiere sospecha de extensión o de endoftalmitis. El procedimiento diagnóstico debe responder al compartimento realmente amenazado.[1]
14.2. Espectro, sensibilidad y resistencias
Sección titulada «14.2. Espectro, sensibilidad y resistencias»El espectro expresa la actividad potencial frente a grupos microbianos; el antibiograma caracteriza el aislamiento concreto. Entre ambos se sitúa la epidemiología local. Un antibiótico con actividad amplia puede ser insuficiente frente a un microorganismo resistente, y ampliar el espectro sin identificar la causa del fracaso puede añadir toxicidad sin resolverlo. Los mecanismos de resistencia incluyen modificación de dianas, inactivación enzimática, cambios de permeabilidad y sistemas de expulsión. Su coexistencia explica por qué la resistencia a una familia puede acompañarse de resistencia a otras. La biopelícula añade protección y persistencia en superficies y materiales; la sensibilidad del microorganismo cultivado no reproduce completamente ese entorno.[4]
La concentración mínima inhibitoria, CMI, es la concentración más baja que inhibe el crecimiento visible en condiciones estandarizadas. No indica directamente la dosis del colirio ni la concentración bactericida. Su interpretación requiere conocer especie, método y criterio utilizado. Los puntos de corte clínicos relacionan sensibilidad con una exposición y un contexto definidos. En EUCAST, «S» significa sensible con una pauta estándar e «I», sensible cuando se incrementa la exposición; «I» no debe leerse como una categoría residual equivalente a resistencia. «R» expresa una alta probabilidad de fracaso incluso con mayor exposición. Por su parte, el punto de corte epidemiológico, ECOFF, distingue microorganismos sin mecanismos de resistencia adquirida fenotípicamente detectables de aquellos que los presentan; no predice por sí solo éxito clínico.[5]
Esta distinción es especialmente importante en la vía tópica. EUCAST mantiene valores de cribado para detectar resistencia fenotípica, pero reconoce que faltan datos suficientes que vinculen CMI y desenlace para establecer puntos de corte clínicos específicamente válidos para el uso tópico. Su nota de orientación y las tablas vigentes permiten detectar mecanismos de resistencia utilizando criterios indicados por el laboratorio, con aclaración del contexto tópico. No autorizan a suponer que cualquier resistencia se supera aumentando la concentración del frasco. La concentración libre alcanzada, su duración y su distribución en el foco siguen siendo inciertas para muchas preparaciones.[6,5]
El informe microbiológico, por tanto, es una herramienta de decisión que necesita conversación clínica. Ante un resultado inesperado conviene comprobar la identidad del aislamiento, la relevancia de la muestra y el criterio interpretativo aplicado. Comparar únicamente cifras de CMI entre fármacos distintos puede ser engañoso: una CMI numéricamente menor no demuestra mejor eficacia si la exposición tisular, la tolerabilidad o la actividad frente al microorganismo difieren. La discusión con microbiología es particularmente valiosa cuando faltan puntos de corte, se identifica un agente infrecuente o la evolución contradice el resultado. La ausencia de una categoría informada tampoco equivale automáticamente a sensibilidad.[5,6]
Los datos españoles ayudan a situar estas decisiones. Una serie de nueve hospitales gallegos estudió queratitis no virales con cultivo positivo entre 2010 y 2020: se identificaron 780 microorganismos en 654 pacientes, con predominio de estafilococos coagulasa negativos y presencia de hongos y amebas. Los autores observaron un aumento de la proporción de Staphylococcus aureus resistente a meticilina durante el periodo. La publicación de 2025 aporta una referencia regional importante, pero sus aislamientos históricos y su selección de cultivos positivos no describen automáticamente la frecuencia de resistencia de todas las consultas españolas en 2026. Su principal enseñanza práctica es la necesidad de mantener vigilancia local y actualizar los esquemas empíricos.[7]
Las grandes redes internacionales complementan esa información. ARMOR analizó 2214 aislamientos conjuntivales estadounidenses obtenidos entre 2009 y 2021 y documentó una asociación importante entre resistencia a meticilina y resistencia a múltiples antibióticos. Al mismo tiempo, observó pequeñas disminuciones de resistencia a determinados agentes, lo que desaconseja presentar una progresión uniforme e inevitable. Son datos de conjuntiva, de un país y de microorganismos seleccionados; no constituyen un antibiograma de córnea o vítreo aplicable directamente a España. La participación de autores vinculados a Bausch + Lomb debe formar parte de la lectura crítica, junto con la utilidad de disponer de una vigilancia prolongada.[8]
La resistencia sí puede tener relevancia clínica, aunque no explique todo el desenlace. Un análisis de 480 casos de SCUT encontró asociación entre CMI más alta a moxifloxacino y peor agudeza visual y mayor infiltrado/cicatriz a las tres semanas. La relación con reepitelización fue significativa tras ajustar por microorganismo, mientras que no se demostró asociación con perforación. Es un análisis de sensibilidad dentro de un ensayo de corticosteroides, no una aleatorización a microorganismos resistentes ni una comparación entre antibióticos. La magnitud del efecto visual fue pequeña y la mayoría de los casos procedía de India. Estos datos respaldan atender al antibiograma sin reducir el pronóstico a una sola cifra.[9]
14.3. PK/PD y penetración tisular
Sección titulada «14.3. PK/PD y penetración tisular»La farmacocinética describe la exposición que puede alcanzarse y la farmacodinámica relaciona esa exposición con la actividad. La concentración nominal de un colirio es solo el punto de partida. El volumen retenido, el drenaje, el parpadeo, las lágrimas, el vehículo y la integridad epitelial determinan cuánto fármaco permanece y penetra. Un defecto epitelial modifica la barrera de entrada, pero no hace homogénea la concentración en todo el estroma. Del mismo modo, medir un antibiótico en humor acuoso no demuestra que se alcance una exposición suficiente en vítreo. La selección de vía debe responder al foco, no únicamente a la potencia demostrada en el laboratorio.[10]
Los índices PK/PD ofrecen un lenguaje útil para explicar la pauta. En los aminoglucósidos suele importar la relación entre concentración máxima y CMI; en las fluoroquinolonas, la exposición acumulada respecto a la CMI, expresada como área bajo la curva/CMI; en los betalactámicos, el tiempo durante el cual la concentración supera la CMI. Estos modelos orientan el razonamiento, pero no permiten importar sin validación objetivos numéricos sistémicos a cualquier infección ocular. Tampoco determinan por sí solos un intervalo entre gotas: se necesita conocer la formulación, el microorganismo, la penetración y la tolerancia. La clasificación de un antibiótico como bactericida o bacteriostático no reemplaza ese análisis.[10]
Una revisión cuantitativa publicada en 2025 reunió 81 publicaciones con concentraciones corneales o en humor acuoso de 28 antimicrobianos. Sus autores estratificaron los datos por concentración aplicada, pauta y especie, y propusieron estimaciones conservadoras basadas en el primer cuartil para contrastarlas con la CMI. Es un avance hacia decisiones mejor vinculadas al tejido ocular. Sin embargo, integrar estudios con diferentes regímenes, estado epitelial y métodos de medición no equivale a validar prospectivamente un punto de corte que garantice curación. Las estimaciones sirven de apoyo especializado y deben conservar sus condiciones de origen.[11]
El ejemplo de moxifloxacino en SCUT muestra por qué esta cautela tiene consecuencias prácticas. Una solución al 0,5% contiene una concentración nominal muy superior a muchas CMI, pero el medicamento se elimina y la concentración del frasco no persiste en el foco. Pese al tratamiento tópico, la sensibilidad mantuvo una relación con algunos desenlaces. La conclusión razonable es que la administración local puede proporcionar una exposición elevada y útil, pero no neutraliza universalmente las resistencias. Tampoco una concentración tisular aislada permite reconstruir toda la curva de exposición, especialmente durante intervalos prolongados sin administración.[9,11]
En una queratitis grave, las aplicaciones iniciales frecuentes buscan establecer y mantener exposición mientras la carga microbiana y el riesgo de destrucción son altos. La guía AAO contempla una fase de carga y administración horaria en cuadros centrales o graves; su ejecución debe adaptarse a gravedad, disponibilidad y capacidad real del paciente. Una pauta intensiva que no puede cumplirse deja de ser una intervención adecuada por muy correcto que resulte el fármaco elegido. Es necesario concretar horarios, apoyo de cuidadores y condiciones de conservación de preparados reforzados, recurriendo a supervisión o ingreso cuando resulte necesario. La preparación y calidad de estas formulaciones se desarrollan en el capítulo 7.[1]
Aumentar exposición tiene límites. La toxicidad epitelial puede producir dolor, inflamación y un defecto persistente que se confunda con infección activa. En ese contexto, seguir aumentando concentración o número de colirios puede perjudicar la reparación. La pauta requiere reevaluación a medida que cambia el equilibrio entre control microbiano y tolerancia tisular. La reducción se guía por respuesta y agente causal, evitando prolongar una administración insuficiente de manera indefinida. Una vía sistémica puede ser necesaria por extensión o infección sistémica asociada, pero no se añade como sustituto automático de una exposición ocular local inadecuada.[1,10]
14.4. Tratamiento empírico y dirigido
Sección titulada «14.4. Tratamiento empírico y dirigido»El tratamiento empírico es una decisión provisional basada en probabilidades y riesgo. Debe cubrir los microorganismos plausibles con una vía y una intensidad proporcionadas al tejido amenazado. La historia de lentes de contacto, cirugía, traumatismo, inmunosupresión y tratamientos previos modifica esas probabilidades. En queratitis bacteriana, la monoterapia con una fluoroquinolona puede ser suficiente en determinados escenarios; las combinaciones de preparados reforzados tienen un papel en enfermedad grave, exposición previa o respuesta insuficiente. Ninguna de estas estrategias es superior en todo paciente. La elección entre familias y los regímenes concretos se desarrollan en los capítulos 15 y 19.[1,4]
La transición a tratamiento dirigido comienza antes de disponer de todos los resultados. Una tinción convincente, una identificación temprana o un hallazgo molecular bien interpretado pueden modificar la cobertura. Posteriormente, el cultivo y la sensibilidad permiten eliminar duplicaciones y seleccionar agentes activos. Dirigir no significa reducir siempre el número de fármacos: en una infección mixta o con necesidades específicas puede mantenerse una combinación. Significa que cada componente tiene una función explícita. La desescalada exige que la identificación sea clínicamente relevante y que la evolución resulte compatible con el control de los agentes que dejan de cubrirse.[1,4]
La respuesta debe documentarse con parámetros comparables entre visitas: extensión y profundidad del infiltrado, bordes, edema, espesor residual, defecto epitelial, reacción de cámara anterior, dolor y función visual. La mejoría inflamatoria no siempre coincide temporalmente con la recuperación epitelial, y una cicatriz central puede limitar visión después de erradicar el microorganismo. Algunas queratitis por gramnegativos pueden mostrar más inflamación durante las primeras 24–48 horas pese a una terapia adecuada. Ese fenómeno no justifica ignorar adelgazamiento progresivo, extensión o deterioro funcional. El seguimiento diferencia una respuesta inflamatoria transitoria de la pérdida de control infeccioso.[1]
La guía propone revisar el régimen ante falta de mejoría o estabilización en unas 48 horas, con reevaluación más inmediata si la amenaza lo exige. El cambio debe responder a una explicación: agente no cubierto, resistencia, mala exposición, muestra no representativa, foco protegido o toxicidad. Cuando la evolución es favorable, no es obligatorio modificar mecánicamente el tratamiento por un dato de laboratorio aislado; cuando es desfavorable, tampoco basta con conservarlo porque figure «sensible». Resolver la discordancia clínica y microbiológica es una actividad conjunta de oftalmología, microbiología y, según el caso, farmacia e infectología.[1]
| Situación observada | Pregunta que debe resolverse | Consecuencia razonada |
|---|---|---|
| Progresión con un aislamiento aparentemente sensible | ¿Se alcanza exposición suficiente y es ese el agente causal? | Revisar administración, formulación, profundidad y calidad de la muestra. |
| Cultivos negativos con lesión activa | ¿Faltó material, hubo tratamiento previo o se necesita otra prueba? | Repetir muestreo dirigido y ampliar el estudio según la sospecha. |
| Detección molecular discordante | ¿Representa patógeno, microbiota o contaminación? | Correlacionar con lesión, controles y microbiología convencional. |
| Infiltrado controlado con defecto epitelial persistente | ¿Predomina toxicidad o un problema de reparación? | Reconsiderar carga tópica y necesidades de la superficie ocular. |
| Mejoría con cobertura empírica amplia | ¿Qué componentes siguen siendo necesarios? | Simplificar de forma justificada y mantener vigilancia. |
La tabla sintetiza un razonamiento clínico; no es una regla diagnóstica validada ni sustituye los protocolos específicos.[1,3]
El control farmacológico también depende de corregir factores que perpetúan la lesión. Alteraciones palpebrales, exposición corneal, materiales infectados y destrucción estromal pueden requerir intervenciones adicionales. Una córnea que pierde integridad puede precisar protección tectónica o cirugía aunque el antimicrobiano sea apropiado. Los corticosteroides constituyen una decisión separada: no deben incorporarse de forma refleja a una infección de etiología incierta, y la sospecha de hongos, Acanthamoeba o Nocardia exige especial cautela. Su eventual función antiinflamatoria se analiza con mayor detalle en los capítulos sobre queratitis y corticosteroides.[1]
14.5. Antisepsia y uso responsable de antimicrobianos
Sección titulada «14.5. Antisepsia y uso responsable de antimicrobianos»La antisepsia reduce la carga microbiana en una superficie antes de un procedimiento; el tratamiento actúa sobre una infección establecida. La profilaxis antibiótica es una intervención diferente, cuya utilidad debe demostrarse para cada procedimiento, vía y población. Un resultado microbiológico favorable en conjuntiva no demuestra por sí solo prevención de endoftalmitis. Por ello, no se debe trasladar la evidencia de antibióticos intracamerales en cirugía a la administración rutinaria de colirios alrededor de una inyección intravítrea. La calidad de la técnica aséptica y la indicación del antimicrobiano necesitan evaluarse por separado.[12]
En España, Oftasteril contiene povidona iodada al 5% y está indicado para antisepsia periocular y conjuntival/corneal antes de cirugía o inyección intravítrea. Su ficha especifica dos minutos de contacto y posterior irrigación de la superficie ocular con solución salina estéril. Esta pauta pertenece a esa formulación concreta. No debe confundirse povidona iodada con povidona lubricante ni con una preparación cutánea de composición diferente. El producto no es inyectable y está contraindicado en prematuros. La ficha también exige atender a hipersensibilidad, función tiroidea en situaciones pertinentes y alteraciones de la película lagrimal con aplicaciones repetidas. La alergia a marisco o a contraste iodado, por sí sola, no figura como contraindicación.[13]
La clorhexidina acuosa ofrece una alternativa de interés cuando se busca mejor tolerancia. En un ensayo de 50 pacientes con inyecciones bilaterales, cada ojo recibió povidona iodada al 5% o clorhexidina acuosa al 0,1%. Esta última produjo menos dolor inmediato y menor tinción epitelial; la diferencia de dolor al día siguiente no fue estadísticamente significativa. No hubo endoftalmitis, pero cien ojos no permiten demostrar equivalencia frente a un acontecimiento infrecuente. Los resultados corresponden a una preparación acuosa y no justifican sustituirla por soluciones cutáneas alcohólicas.[14]
Un metanálisis de siete estudios no encontró diferencias estadísticamente significativas en endoftalmitis entre ambos antisépticos. Para los casos con cultivo positivo, la estimación fue imprecisa, con una OR de 2,03 y un intervalo de confianza del 95% de 0,74–5,58 para clorhexidina frente a povidona iodada. Seis estudios eran observacionales y solo uno aleatorizado; además, una investigación empleó una formulación con alcohol, lo que limita la homogeneidad de la comparación. La ausencia de significación no prueba no inferioridad. La mejor tolerancia es una propuesta de valor relevante, que debe acompañarse de selección de formulación, protocolos adecuados y vigilancia del desenlace infeccioso.[15]
La exposición antibiótica repetida tiene un coste microbiológico propio. Un estudio longitudinal de 24 pacientes sometidos a inyecciones unilaterales documentó selección de estafilococos conjuntivales resistentes tras cursos repetidos de antibióticos tópicos. La aleatorización asignaba la familia antibiótica; el ojo contralateral actuaba como control, por lo que no era un ensayo de antibiótico frente a placebo para prevenir endoftalmitis. Su contribución es demostrar la presión selectiva sobre la flora, con patrones distintos para macrólidos y fluoroquinolonas. Esa consecuencia importa aunque la cantidad sistémicamente absorbida sea pequeña.[16]
La actualización de 2026 sobre profilaxis antibiótica en inyecciones intravítreas reunió 22 estudios y más de 5,8 millones de inyecciones. No mostró reducción significativa de endoftalmitis con antibióticos tópicos. El subgrupo de anti-VEGF presentó una asociación con mayor riesgo, calificada de certeza muy baja; no debe transformarse en una estimación causal firme. La combinación de ausencia de beneficio demostrado, presión selectiva y carga terapéutica respalda evitar su uso rutinario en ese contexto. Esto no excluye tratar una infección concomitante ni permite generalizar el resultado a todos los procedimientos oftálmicos.[12,16]
El uso responsable se concreta en decisiones pequeñas y verificables: justificar el inicio, obtener muestras cuando puedan cambiar la conducta, asegurar exposición efectiva, revisar resultados, retirar componentes innecesarios y definir cuándo termina el tratamiento. A escala de servicio, conviene vincular los protocolos con un antibiograma ocular local y revisar tanto la prescripción como los desenlaces. Los programas de optimización deben incluir oftalmólogos, microbiología, farmacia, enfermería y pacientes. Su objetivo clínico es preservar la eficacia de los tratamientos disponibles mientras se incorporan nuevas herramientas con evidencia suficiente; restringir sin asegurar acceso a un tratamiento activo tampoco constituye buena práctica.[4]