Capítulo 45. Anestesia y tratamiento del dolor ocular
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45.1. Anestésicos tópicos
Sección titulada «45.1. Anestésicos tópicos»La anestesia tópica interrumpe transitoriamente la conducción sensitiva de la superficie ocular. Tetracaína y oxibuprocaína pertenecen al grupo de los ésteres y actúan sobre la conducción dependiente de sodio. El alivio rápido permite efectuar tonometría, retirar cuerpos extraños superficiales o realizar procedimientos seleccionados; esa respuesta inmediata no demuestra curación de la causa del dolor. Una córnea insensible pierde parte de su protección, por lo que la eficacia instrumental debe acompañarse de instrucciones para evitar frotamiento y traumatismos mientras se recupera la sensibilidad. La ficha española de oxibuprocaína Agepha restringe su empleo a procedimientos breves bajo responsabilidad médica. [1]
La formulación importa tanto como el nombre del anestésico. Colirofta Anestésico Doble contiene tetracaína 1 mg/mL y oxibuprocaína 4 mg/mL; no es tetracaína al 1 %. Su ficha establece una o dos gotas en adultos y advierte contra la autoadministración. La oclusión nasolagrimal durante dos o tres minutos reduce la absorción sistémica. El antecedente de hipersensibilidad a anestésicos de tipo éster, las enfermedades cardiovasculares y la posibilidad de interacciones deben revisarse antes de emplearlo. No hay una pauta pediátrica establecida que pueda obtenerse simplemente reduciendo la dosis del adulto. [2]
La ficha de oxibuprocaína Agepha 4 mg/mL también distingue el tiempo útil para intervenir del tiempo necesario para recuperar por completo la sensibilidad. Recomienda evitar las lentes de contacto hasta que esta se restablezca y haya transcurrido al menos una hora. Además, describe incompatibilidad farmacéutica con fluoresceína sódica: esto desaconseja improvisar mezclas en un mismo recipiente; la compatibilidad debe comprobarse para cada preparación. Las asociaciones autorizadas y la administración secuencial protocolizada requieren sus propias instrucciones. No se puede deducir la estabilidad de una mezcla porque sus componentes se utilicen habitualmente en la misma consulta. [1]
Un problema diferente es facilitar anestésico al paciente para tratar en casa una abrasión corneal. La guía de consenso del American College of Emergency Physicians de 2024 admite, exclusivamente para abrasiones simples manejadas conforme a su protocolo, cantidades muy limitadas de determinados anestésicos durante las primeras 24 horas: hasta 1,5–2 mL en total, con eliminación del sobrante al completar ese periodo. Los propios autores reclaman investigaciones mayores y seguimiento oftalmológico riguroso. Esta propuesta estadounidense expresa una posición clínica restringida; no modifica las condiciones de uso de los preparados españoles ni permite extender la pauta a cualquier ojo rojo doloroso. [3]
Los resultados de los ensayos explican el interés por esa posibilidad. Shipman y colaboradores aleatorizaron a 118 adultos y analizaron 111: el grupo con tetracaína comunicó menor dolor a las 24–48 horas y utilizó menos hidrocodona. En otro ensayo, Waldman y colaboradores no encontraron diferencias en la escala visual analógica del dolor, aunque la valoración subjetiva de eficacia favoreció al anestésico. La discrepancia recuerda que alivio medido, satisfacción y consumo de rescate son desenlaces relacionados, pero diferentes. La ausencia de complicaciones atribuidas en muestras pequeñas tampoco excluye efectos infrecuentes; en el estudio de Waldman, el límite superior del intervalo de confianza correspondiente alcanzó el 6,1 %. [4],[5]
La síntesis Cochrane publicada como artículo en 2025, basada en búsquedas hasta febrero de 2023, reunió nueve ensayos con 556 participantes incluidos en los brazos relevantes. Concluyó que la certeza sobre beneficio y seguridad era muy baja. Mezclar abrasiones traumáticas con defectos epiteliales creados durante cirugía resulta especialmente problemático. La estimación de defectos epiteliales persistentes en traumatismos, RR 1,37 con IC del 95 % de 0,78–2,42, admite tanto ausencia de diferencia como un perjuicio clínicamente relevante; no prueba un aumento del 37 %. Seguimiento breve, heterogeneidad y sesgos impiden convertir los ensayos favorables en una garantía de inocuidad. [6]
La conclusión práctica para el contexto español es mantener una distinción clara entre la anestesia supervisada y una prescripción domiciliaria excepcional que exigiría justificación específica, adecuación normativa, selección diagnóstica y revisión asegurada. El capítulo no propone esta última como tratamiento habitual. Antes de modificar una pauta debe precisarse qué evidencia se aplica a la lesión, a la concentración, al conservante y al periodo de exposición considerados. La controversia merece investigación: aliviar intensamente el dolor con menos opioides sería valioso, pero requiere demostrar que esa ventaja se conserva cuando se incluyen cicatrización, adherencia y complicaciones como resultados centrales. [3],[4],[6]
45.2. Anestesia local y regional
Sección titulada «45.2. Anestesia local y regional»La elección de técnica responde a tres necesidades que conviene formular por separado: analgesia, inmovilidad y duración. La anestesia superficial puede ser suficiente para una facoemulsificación seleccionada, pero no garantiza bloqueo de todas las estructuras intraoculares. Añadir lidocaína intracameral constituye una intervención diferente de repetir gotas. La revisión Cochrane de 13 ensayos, con 2355 participantes, encontró que concentraciones intracamerales de 0,5–1 % reducían el dolor intraoperatorio, con una diferencia media de aproximadamente 0,26 puntos sobre diez. La magnitud promedio fue pequeña y no se demostró una reducción clara de la necesidad de anestesia suplementaria. [7]
Tampoco debe inferirse seguridad ilimitada a partir de la ausencia de una diferencia estadística en pérdida endotelial: los datos disponibles para ese desenlace eran mucho menos numerosos que la muestra total. Un preparado destinado a cámara anterior requiere esterilidad y composición apropiadas para esa vía, incluyendo revisión de conservantes y excipientes. La ficha de lidocaína B. Braun 10 mg/mL describe infiltración y bloqueos, pero no autoriza por sí misma su administración intracameral. Compartir principio activo y concentración no convierte todas las ampollas en intercambiables. La preparación intraocular y su trazabilidad se desarrollan en los capítulos 7 y 46. [7],[8]
El bloqueo subtenoniano introduce el anestésico mediante una cánula en un plano extraocular; el peribulbar y el retrobulbar emplean otros espacios y técnicas. La selección requiere experiencia anatómica, valoración de la cirugía y capacidad de reconocer una complicación. Un metanálisis de 2025 favoreció al subtenoniano frente a la anestesia tópica en dolor intraoperatorio. En los seis estudios que utilizaron una escala común de diez puntos, la diferencia fue de 0,84 puntos. Los trabajos excluían, en general, sedación, cataratas complejas y población infantil. La ventaja media no implica que cada paciente necesite un bloqueo ni demuestra una reducción de complicaciones quirúrgicas graves. [9]
La lidocaína ofrece una opción habitual para infiltración y bloqueos. La bupivacaína tiene comienzo más lento y duración mayor, propiedades útiles cuando se necesita una cobertura prolongada. Sin embargo, la duración deseable debe ponderarse frente a la exposición sistémica y la recuperación. Su ficha española advierte de reacciones cardiovasculares graves, incluso sin síntomas premonitorios, y exige especial precaución en enfermedad hepática o renal. Las presentaciones hiperbáricas destinadas a anestesia subaracnoidea no deben confundirse con las seleccionadas para otros bloqueos. El volumen y la concentración elegidos se traducen siempre a miligramos totales antes de administrar. [10]
Combinar anestésicos no autoriza a utilizar simultáneamente el máximo de cada uno. Debe considerarse la suma de exposición y toxicidad, especialmente si se añaden dosis de refuerzo. La ficha de lidocaína recomienda individualizar y reducir dosis en pacientes mayores o con insuficiencia orgánica, disponer de material de reanimación y vigilar interacciones con otros anestésicos o antiarrítmicos. Los máximos descritos para técnicas generales no son recetas de volumen periocular. La escala anatómica de la órbita, la vascularización y la vía accidental tienen consecuencias que un límite sistémico aislado no resume. [8]
La hialuronidasa puede facilitar la difusión del anestésico, pero su contribución clínica debe juzgarse por resultados y no únicamente por plausibilidad. Una revisión Cochrane de siete ensayos y 500 participantes no encontró una reducción concluyente del dolor intraoperatorio; sí observó señales favorables en satisfacción, con diferente certeza según el desenlace. La escasa notificación de efectos adversos limitó la evaluación de seguridad. Su presencia en una mezcla requiere justificar la necesidad y verificar preparación, estabilidad y antecedentes de reacción, sin convertirla en componente obligatorio de cualquier técnica. [11]
Los riesgos de los bloqueos con aguja incluyen hemorragia y extensión del anestésico hacia estructuras nerviosas centrales. Una revisión de 2026 estimó, tras inyección retrobulbar, incidencias agrupadas de hemorragia del 0,10 % y de anestesia del tronco del encéfalo del 0,23 %, con certeza baja. Esas cifras proceden de series heterogéneas y no proporcionan una comparación aleatorizada entre técnicas. Ayudan a recordar que un evento raro puede requerir soporte inmediato de la vía aérea o actuación orbital urgente. La elección debe incorporar la posibilidad real de resolverlo en el entorno donde se realiza el bloqueo. [12]
45.3. Sedación y coordinación anestésica
Sección titulada «45.3. Sedación y coordinación anestésica»La sedación se planifica para una persona y un procedimiento concretos. En la cirugía de catarata, el documento de SAMBA considera que muchos pacientes pueden intervenirse con anestesia tópica o regional y sedación mínima o ausente. Antes de aumentar fármacos conviene resolver aspectos modificables: comunicación, comprensión de las sensaciones esperables, postura tolerable y posibilidad de avisar de dolor. La planificación conjunta debe identificar dificultades de colaboración, enfermedad respiratoria, fragilidad y necesidad eventual de anestesia general. El bajo riesgo habitual de la catarata no convierte todos los procedimientos oftálmicos en equivalentes. [13]
Una revisión de 2025, con doce ensayos y 1130 participantes, encontró menor dolor con sedación intravenosa frente a ausencia de sedación, pero no una diferencia concluyente entre vía intravenosa y oral. Tampoco demostró equivalencia de seguridad: el intervalo de confianza de las complicaciones era amplio. El resultado permite considerar preferencias y condiciones locales, sin establecer que una vía deba utilizarse universalmente. Una experiencia satisfactoria también incluye recuperación, orientación, estabilidad hemodinámica y capacidad de cumplir las instrucciones posoperatorias, aspectos que no quedan representados por una puntuación intraoperatoria aislada. [14]
Midazolam aporta sedación, ansiólisis y amnesia anterógrada. Su ficha exige administración lenta y dosis individualizadas, especialmente en mayores de 60 años, pacientes debilitados o con insuficiencia orgánica. La amnesia no debe utilizarse como indicador de analgesia suficiente. Puede aparecer depresión respiratoria, apnea o una reacción paradójica con agitación, particularmente con administración rápida o dosis elevadas. Esa posibilidad es relevante en una intervención que necesita inmovilidad: más fármaco no siempre produce mejor colaboración. La recuperación y el acompañamiento después del alta forman parte de la prescripción, no son decisiones desligadas de la dosis administrada. [15]
Propofol proporciona hipnosis de inicio y recuperación rápidos, pero suele requerir analgesia adicional. Su ficha establece monitorización continua, disponibilidad de soporte respiratorio y que no lo administre la misma persona que realiza el procedimiento. Hipotensión, obstrucción de la vía aérea y movimientos involuntarios siguen siendo posibles durante la sedación. En personas mayores se evita la administración rápida en bolo. También importa la calidad de manipulación: la emulsión lipídica exige técnica aséptica y uso para un único paciente. Sus ventajas operativas deben situarse dentro de una atención anestésica capaz de reconocer y tratar una profundidad mayor de la pretendida. [16]
La dexmedetomidina ilustra el equilibrio entre beneficio y coste fisiológico. Una revisión de quince ensayos en cirugía ambulatoria de catarata encontró ventajas en analgesia y satisfacción en algunos contextos, acompañadas de hipotensión, bradicardia y prolongación de la recuperación. La dosis de carga, el comparador y los criterios de alta contribuyeron a la heterogeneidad. Estos resultados apoyan una selección individual y una titulación por el equipo anestésico; no justifican presentarla como el sedante ideal para toda persona mayor ni como un fármaco exento de vigilancia por conservar mejor la respiración que otras opciones. [17]
En términos operativos, la reunión entre cirujano y anestesiólogo debe terminar con un plan compartido sobre profundidad de sedación, estímulos dolorosos previsibles y criterios de interrupción. Si el paciente comunica dolor, primero se localiza su causa y se comprueba la cobertura anestésica. Convertir cualquier movimiento o malestar en una indicación automática de mayor sedación puede dificultar esa evaluación. Deben constar quién administra y monitoriza la medicación, qué recursos de rescate están disponibles y cómo se decidirá el alta. Esta organización es una propuesta práctica derivada del balance de eficacia y recuperación de la evidencia, adaptable al protocolo del centro. [13],[14],[17]
45.4. Analgesia sistémica
Sección titulada «45.4. Analgesia sistémica»La analgesia sistémica debe acompañar el diagnóstico y tratamiento causal. Un dolor intenso nuevo, una pérdida visual o un empeoramiento tras cirugía exigen revaluación ocular: incrementar analgésicos sin explorar puede ocultar una evolución desfavorable. Una vez identificada la causa, interesa elegir la menor carga farmacológica que permita descansar, abrir el ojo y cumplir el tratamiento. La pauta debe especificar duración, medicación de rescate y circunstancias de consulta, además de revisar todos los productos que el paciente ya toma para evitar duplicaciones.
El paracetamol es una opción para dolor de intensidad moderada. La ficha española de comprimidos de 1000 mg admite hasta 4 g diarios en su población adulta autorizada, cifra que constituye un máximo y no un objetivo de prescripción. Exige ajustes en insuficiencia hepática o renal y recomienda reducir la dosis en pacientes geriátricos. Antes de pautarlo debe comprobarse si otro medicamento, especialmente una asociación analgésica o antigripal, ya contiene paracetamol. Una dosis aparentemente convencional puede dejar de serlo cuando se suman presentaciones, se prolonga el tratamiento o cambia la función orgánica. [18]
Cuando el componente inflamatorio aconseja un AINE oral, la elección se condiciona por riesgo digestivo, renal, cardiovascular y hemorrágico. La ficha de ibuprofeno Normon 400 mg contempla tomas cada seis a ocho horas, pero insiste en la menor dosis eficaz durante el menor tiempo posible. La insuficiencia renal grave, la úlcera o hemorragia digestiva activa o recurrente y otras contraindicaciones pueden excluirlo. Anticoagulantes, antiagregantes y determinados tratamientos concomitantes incrementan riesgos. La combinación de dos AINE sistémicos añade toxicidad sin constituir una estrategia racional de escalada. Embarazo y comorbilidad requieren las consideraciones del capítulo 12. [19]
El metamizol exige una explicación específica en nuestro medio. La revisión europea de 2024 reforzó las medidas frente a agranulocitosis, que puede aparecer con dosis habituales y pese a tolerancia previa. Fiebre, escalofríos, odinofagia o lesiones mucosas dolorosas obligan a suspenderlo y solicitar atención inmediata con hemograma y fórmula leucocitaria, sin esperar el resultado para retirar el fármaco. La EMA no recomienda hemogramas rutinarios como método de detección precoz, por falta de evidencia de eficacia. Informar de síntomas y garantizar respuesta ante ellos es distinto de prometer seguridad mediante análisis periódicos. [20]
La necesidad de analgesia oral puede disminuir al controlar adecuadamente el dolor superficial. Una revisión de 2021 sobre abrasiones encontró que los AINE tópicos reducían dolor durante las primeras 24–48 horas y utilización de analgésicos orales. La revisión Cochrane de 2017 había sido más prudente: sus estudios no informaban los desenlaces principales de alivio clínicamente relevante predefinidos, aunque el uso de rescate oral favorecía al AINE. Las conclusiones difieren en parte por métodos, fuentes y resultados evaluados. Ninguna justifica uso prolongado e indiscriminado sobre una córnea comprometida; la selección de formulación y la vigilancia epitelial se desarrollan en el capítulo 22. [21],[22]
Los opioides no deben ser la respuesta automática a todo dolor ocular intenso. Cuando se consideren para un episodio agudo seleccionado, la decisión debe incluir causa tratada, duración breve, reevaluación y riesgo de sedación por otros medicamentos. El ensayo de tetracaína que redujo consumo de hidrocodona demuestra que el ahorro de opioides puede ser un desenlace útil, pero no resuelve por sí solo la seguridad de la alternativa. En dolor persistente con rasgos neuropáticos, conviene revisar el mecanismo y las necesidades funcionales antes de prolongar una pauta concebida para analgesia aguda. [4]
45.5. Dolor neuropático ocular
Sección titulada «45.5. Dolor neuropático ocular»El dolor neuropático ocular requiere una valoración clínica que vaya más allá de la tinción corneal. Quemazón, hipersensibilidad al viento o a la luz y dolor desproporcionado a los signos pueden orientar, pero no constituyen por sí solos un diagnóstico. Deben buscarse enfermedad de superficie, secuelas quirúrgicas o infecciosas y otras causas de dolor ocular o periocular. La prueba supervisada con anestésico ayuda a explorar el componente periférico: un alivio completo o parcial aporta información, mientras que la persistencia puede sugerir participación central. Sin embargo, el alivio no distingue por sí mismo nocicepción por ojo seco de neuropatía periférica. [23]
La estesiometría y la microscopía confocal pueden complementar la historia y la exploración. Una alteración nerviosa visible debe interpretarse en su contexto clínico, sin convertir una imagen en prueba absoluta de causalidad. Es igualmente importante registrar repercusión en sueño, lectura, exposición a luz y actividad cotidiana. Esa evaluación permite reconocer mejorías que una escala única podría pasar por alto y establecer qué funciones se pretende recuperar. La revisión sistemática de intervenciones en neuropatía corneal de 2024 encontró definiciones heterogéneas, estudios pequeños y problemas metodológicos: la precisión diagnóstica sigue siendo parte del problema terapéutico. [23],[24]
El tratamiento se construye según los componentes identificados. Una superficie inestable o inflamada merece atención aunque también exista sensibilización central. A su vez, persistencia del dolor pese a mejorar los signos no obliga a intensificar indefinidamente todos los colirios. Como síntesis clínica de la evidencia, conviene acordar una intervención principal cada vez que sea posible, un objetivo funcional y un intervalo suficiente para evaluar tolerancia y respuesta. Esta estrategia mejora la interpretación del resultado y limita una acumulación de fármacos en la que ya no se sabe cuál ayuda. La coordinación entre córnea, medicina del dolor y otros profesionales se orienta a necesidades concretas, sin atribuir el sufrimiento a una explicación psicológica por ausencia de lesiones llamativas.
El suero autólogo proporciona una aproximación biológica al componente periférico. En una serie de 16 pacientes con dolor neuropático corneal, la mejoría sintomática se acompañó de cambios favorables en parámetros nerviosos evaluados mediante microscopía confocal. El hallazgo es atractivo porque vincula reparación del entorno corneal y alivio. No obstante, los controles sanos del estudio servían para comparación estructural; no constituían un grupo de pacientes dolorosos aleatorizado a permanecer sin tratamiento. El diseño no permite separar completamente el efecto del suero de evolución, tratamientos concomitantes o selección. Estos resultados tampoco demuestran eficacia intercambiable de todas las preparaciones sanguíneas: el PRGF-Endoret posee características y evidencia propias, desarrolladas en el capítulo 29. [25]
Para la neuromodulación sistémica, la actualización NeuPSIG de 2025 ofrece un marco general: antidepresivos tricíclicos, gabapentinoides e inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina figuran entre las primeras opciones; los opioides, incluido tramadol, quedan en una posición posterior para situaciones seleccionadas. Se trata de evidencia de dolor neuropático de diferentes etiologías, no de ensayos exclusivamente corneales. Sus números necesarios a tratar no pueden presentarse como probabilidades individuales de respuesta ocular. La versión consultada incorpora la corrección editorial de diciembre de 2025, publicada en enero de 2026. [26],[27]
La jerarquía general necesita dos adaptaciones. Primero, no todas las formulaciones de una recomendación son aplicables al ojo: parches de lidocaína o capsaicina para piel no son colirios. Segundo, fragilidad, riesgo de caídas, efectos anticolinérgicos y comorbilidad pueden cambiar la elección inicial. El propósito de un antidepresivo en este contexto puede ser neuromodular el dolor; su prescripción no establece que el paciente tenga depresión ni que el dolor sea imaginario. Debe explicarse qué síntoma se pretende modificar y cómo se valorará el beneficio antes de escalar. [26]
La nortriptilina dispone de una señal clínica corneal favorable, pero con selección relevante. Una cohorte identificó 54 pacientes a quienes se había prescrito el fármaco y analizó eficacia en 30 que cumplían los requisitos, incluido haberlo utilizado al menos cuatro semanas. El dolor medio disminuyó de 5,7 a 3,6 y el 40 % de los analizados comunicó una reducción de al menos el 50 %. Sin embargo, once pacientes habían abandonado antes de cuatro semanas por efectos adversos; contando todos los prescritos, 19 de 54 suspendieron por intolerancia. Todos recibían otros tratamientos. La mejoría observada justifica ensayos y uso individualizado, pero no permite prometer esa tasa de éxito a quien inicia el fármaco. [28]
Gabapentina y pregabalina requieren igualmente diferenciar indicación, evidencia y prevención. En una serie retrospectiva de 35 pacientes, 24 recibieron gabapentina después de tratamiento tópico y 13 de ellos se clasificaron como respondedores. La división por respuesta posterior no equivale a una comparación aleatorizada. Por otra parte, un ensayo piloto de pregabalina alrededor de LASIK no consiguió prevenir síntomas de ojo seco ni dolor persistente. El resultado negativo impide recomendar ese esquema preventivo de forma general, aunque no responde a la pregunta distinta de tratar una neuropatía ya establecida. [29],[30]
La ficha española de pregabalina incluye dolor neuropático periférico y central en adultos. Esa indicación general no debe confundirse con una validación específica para cada fenotipo corneal. El fármaco requiere ajuste por función renal, puede producir mareo, somnolencia o visión borrosa y debe retirarse gradualmente cuando proceda. Se han comunicado casos de depresión respiratoria grave, con mayor riesgo en personas vulnerables o al combinarlo con depresores del sistema nervioso central, incluidos opioides. Una disminución del dolor acompañada de caídas, confusión o incapacidad funcional obliga a revisar el balance del tratamiento. [31]
La naltrexona a dosis bajas representa una línea exploratoria especialmente interesante por su propuesta de modulación neuroinmunitaria. En la cohorte corneal publicada, se seleccionaron 30 de 59 pacientes identificados y se observaron reducciones relevantes de dolor en parte de ellos. La mayoría mantenía otras terapias, y la selección excluía abandonos tempranos, falta de seguimiento y otros casos. El artículo presenta discrepancias entre cifras del resumen y algunas medidas del cuerpo, por lo que no resulta prudente convertir un porcentaje aislado en una estimación definitiva de eficacia. Su utilización para dolor corneal fue fuera de indicación; las señales favorables y efectos adversos, como sueños vívidos o cefalea, requieren confirmación controlada. [32]
También merece atención la neuromodulación no invasiva. Un piloto aleatorizado de 2026 comparó estimulación nerviosa eléctrica transcutánea de alta y baja frecuencia en 37 participantes. Ambas estrategias produjeron alivio agudo, y algunas medidas mejoraron a los tres meses; no se observó un beneficio general sostenido en la intensidad del dolor a los seis meses. Además, el comparador de baja frecuencia no era una intervención simulada inerte. La propuesta puede ser útil para formular nuevas investigaciones y para decisiones especializadas, pero el ensayo no demuestra una solución duradera ni sustituye el tratamiento de la superficie. [33]
La perspectiva más prometedora es una atención que combine reparación periférica, control de los estímulos persistentes y neuromodulación proporcionada, evaluando cada componente con resultados relevantes para el paciente. El apoyo sobre sueño, afrontamiento y adaptación de actividades puede integrarse con el tratamiento biológico y farmacológico sin minimizar el dolor. La evidencia permite una esperanza concreta: existen pacientes que mejoran y varias vías plausibles para ampliar esa respuesta. El siguiente paso es identificar quién se beneficia, con qué formulación y durante cuánto tiempo, mediante estudios que conserven en el análisis a quienes no toleran o no responden a la intervención. [24],[25],[28],[32]
45.6. Toxicidad, abuso y seguimiento
Sección titulada «45.6. Toxicidad, abuso y seguimiento»La toxicidad epitelial por anestésicos tópicos puede convertirse en un círculo de dolor, instilación y deterioro. Una serie publicada en línea en 2025 describió 13 pacientes, con 14 ojos afectados, y una mediana de uso abusivo de 8,5 días; hubo una perforación. Muchos casos se relacionaban con exposiciones laborales. Estas observaciones no cuantifican el riesgo de una pauta corta supervisada, pero muestran la gravedad potencial de mantener el anestésico como automedicación. La entrevista debe preguntar por todos los colirios, incluidos los obtenidos fuera del circuito habitual, con una actitud que facilite reconocer el uso y retirarlo. [34]
Ante un defecto epitelial persistente, infiltración o evolución inesperada, interesa reconsiderar toxicidad y posible infección, no atribuirlo todo a una supuesta falta de cumplimiento. Debe interrumpirse la exposición nociva y organizarse asistencia oftalmológica según la lesión. Las advertencias de Colirofta sobre retraso de cicatrización y lesión corneal apoyan esa vigilancia. La reducción de síntomas inmediatamente después de la gota no constituye una prueba de mejoría anatómica; documentar epitelio y evolución permite distinguir analgesia transitoria de recuperación. [2]
Los datos de práctica real aportan una perspectiva complementaria. Un estudio de 2026, con 23 152 pacientes incluidos en grupos emparejados, encontró más reconsultas a urgencias tras tratamiento con anestésico tópico que en controles: 6,7 % frente a 3,7 %. El carácter observacional, la selección de pacientes y la información limitada sobre uso real impiden atribuir causalmente esa diferencia al fármaco. Una reconsulta tampoco equivale a una perforación. El hallazgo refuerza la importancia de asegurar revisión y acceso a asistencia; no debe emplearse como prueba aislada de daño ni como sustituto de resultados corneales objetivos. [35]
La toxicidad sistémica de anestésicos locales exige una preparación distinta. La lista ASRA de 2020 recomienda pedir ayuda, disponer del equipo específico, mantener la vía aérea y considerar precozmente emulsión lipídica al 20 %. Las convulsiones y la inestabilidad cardiovascular requieren actuaciones adaptadas; la reanimación por esta toxicidad difiere en aspectos farmacológicos de la reanimación convencional. El protocolo incluye límites de dosis lipídica y observación después de estabilizar al paciente. Cada centro que realiza bloqueos debe tener una lista accesible y entrenada; una mención en la historia o el conocimiento de una dosis aislada no sustituyen esa preparación. [36]
Tras un bloqueo periocular, apnea, alteración de conciencia o colapso también pueden corresponder a extensión central del anestésico. Hemorragia orbital y toxicidad sistémica no comparten exactamente mecanismo ni tratamiento, aunque todas necesitan reconocimiento inmediato. La revisión sobre complicaciones retrobulbares y las advertencias de las fichas subrayan la necesidad de vigilancia y soporte disponible. La comunicación debe especificar qué agente, concentración, volumen y hora se administraron, información esencial para el equipo de rescate. [12],[10]
En el seguimiento del dolor persistente se debe revisar beneficio junto a tolerabilidad, función visual y exposición acumulada. Conviene registrar una medida reproducible del dolor y una actividad que el paciente quiera recuperar, además de cambios de medicación y motivos de retirada. La falta de respuesta tras un ensayo terapéutico adecuado debe conducir a reconsiderar mecanismo, diagnóstico o elección, en lugar de perpetuar una sucesión indefinida de aumentos. Los abandonos son información clínica valiosa, como muestran los estudios de neuromoduladores. La evaluación compartida permite conservar tratamientos útiles y retirar los que no aportan una mejoría suficiente. [28],[29]