Capítulo 54. Efectos oculares de terapias oncológicas e inmunitarias sistémicas
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54.1. Citotóxicos
Sección titulada «54.1. Citotóxicos»La toxicidad ocular de un tratamiento sistémico puede ser pequeña en términos de superficie anatómica y muy importante para la autonomía. La lectura, la movilidad y la administración de otros medicamentos dependen de una visión útil. El objetivo de la atención conjunta consiste en conservar esas funciones mientras se mantiene el beneficio oncológico. Para ello es necesario identificar el fármaco, su pauta y las exposiciones concomitantes: un mismo paciente puede recibir un citotóxico, un corticoide, una terapia dirigida y un inmunoterápico. La cronología orienta, pero no atribuye por sí sola la causalidad. Infección, metástasis, enfermedad vascular y patología ocular previa siguen formando parte del diagnóstico diferencial. [1,2]
Los tejidos de renovación rápida, como el epitelio corneal, son vulnerables a fármacos que interfieren con la proliferación celular. También pueden afectarse la secreción lagrimal, los párpados y la vía de drenaje. El 5-fluorouracilo sistémico y la capecitabina se han relacionado con alteraciones de superficie y epífora; esta última puede combinar irritación con estenosis. Metotrexato y otros antimetabolitos añaden fenotipos de queratoconjuntivitis o molestias oculares que dependen de dosis y contexto. La literatura histórica contiene muchas series pequeñas y combinaciones terapéuticas: permite reconocer señales clínicas, pero rara vez proporciona una incidencia transferible a cualquier régimen actual. La toxicidad de una aplicación tópica o intravítrea tampoco puede extrapolarse directamente a la administración sistémica. [1]
El docetaxel ilustra la importancia de valorar la vía lagrimal cuando el síntoma dominante es el lagrimeo. En un estudio prospectivo de 56 pacientes, la epífora apareció en el 64% de quienes recibían una pauta semanal y en el 39% de quienes la recibían cada tres semanas; la estenosis canalicular moderada o grave se concentró en el primer grupo. Son resultados de una población y unas pautas concretas, no una comparación aleatorizada de todas las alternativas actuales. Su aportación práctica es que el lagrimeo progresivo necesita exploración de los puntos y canalículos, además de la superficie. Cuando se identifica estrechamiento, la coordinación temprana con un especialista en vía lagrimal puede permitir tratamiento antes de una obstrucción más compleja. Una mejoría transitoria con colirios no demuestra que el problema estructural haya desaparecido. [3]
Los taxanos también pueden producir edema macular cistoide. La OCT resulta especialmente útil porque la fuga angiográfica puede ser escasa respecto a los espacios quísticos; sin embargo, no todos los casos carecen de fuga. Una pequeña comparación de imágenes identificó patrones que ayudan a reconocerlo, sin establecer una prueba diagnóstica exclusiva. En una cohorte administrativa coreana de 98.246 usuarios de paclitaxel, la incidencia acumulada de edema o maculopatía quística fue del 1,4% al final del seguimiento. La asociación con exposición y dosis refuerza la vigilancia, pero los códigos diagnósticos y la confusión residual impiden adjudicar cada episodio al fármaco. La ficha de Taxotere exige exploración inmediata ante deterioro visual e interrupción del docetaxel si se confirma edema macular cistoide. No procede sustituir esa decisión por una sucesión de tratamientos intraoculares sin reconsiderar la exposición. [4,5,6]
La citarabina a dosis altas puede originar dolor, fotofobia y cambios microquísticos epiteliales. Su ficha reconoce toxicidad corneal, y el fundamento de la profilaxis con corticoide tópico incluye un ensayo histórico de once pacientes en el que cada ojo recibió, de forma enmascarada, prednisolona o placebo. El ojo tratado presentó menor intensidad y duración de la toxicidad en diez pacientes. La pequeñez y antigüedad del estudio no eliminan su valor, pero obligan a aplicar una pauta protocolizada según el régimen hematológico, sin presentar cualquier concentración o duración como equivalente. Tampoco justifica la automedicación indefinida con corticoides. [7,8]
La profilaxis exige conservar el diagnóstico diferencial. Se ha comunicado queratitis microbiana bilateral con secuela visual en una paciente que recibía dexametasona profiláctica durante citarabina. Un caso no cuantifica el riesgo ni invalida el protocolo, pero recuerda que infiltrado, defecto epitelial o dolor creciente requieren evaluación y, cuando corresponda, estudio microbiológico. En el paciente inmunodeprimido, aumentar el corticoide atribuyendo toda hiperemia al citotóxico puede agravar una infección. El tratamiento del síntoma y la identificación de su causa deben avanzar juntos. [9]
54.2. Terapias dirigidas y conjugados
Sección titulada «54.2. Terapias dirigidas y conjugados»Una diana tumoral no es necesariamente exclusiva del tumor. Las vías de crecimiento y supervivencia celular también participan en la reparación de la córnea y el funcionamiento del epitelio pigmentario. Por otra parte, un conjugado anticuerpo-fármaco puede entrar en células oculares sin que estas expresen su diana principal. El anticuerpo, el enlazador y la carga citotóxica forman una unidad farmacológica; cambiar uno de ellos modifica el perfil de toxicidad. Por eso no debe asignarse a todos los conjugados contra HER2, ni a todos los que transportan una auristatina, una frecuencia o un protocolo ocular idénticos. [10]
Entre los inhibidores del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR), la alteración de la reparación epitelial puede manifestarse como queratitis; las modificaciones de pestañas o párpados contribuyen en algunos fármacos a la agresión mecánica. La ficha de osimertinib indica derivación inmediata ante síntomas compatibles, como dolor, fotofobia, enrojecimiento o visión borrosa. Otros tratamientos muestran perfiles distintos: el edema periocular es característico de imatinib, mientras que crizotinib puede asociarse a fenómenos luminosos y otras alteraciones visuales. Este mapa ayuda a orientar la exploración; no permite atribuir una pérdida visual intensa a un efecto benigno conocido sin excluir neuropatía, lesión retiniana u otra causa. [11,12]
Los inhibidores de MEK pueden producir acumulaciones subretinianas bilaterales y multifocales, a veces poco sintomáticas. Su morfología y evolución no son idénticas a la coriorretinopatía serosa central idiopática. En una serie de 25 pacientes, la agudeza visual tras la resolución no difería significativamente de la basal. Esa observación favorece un manejo proporcionado, aunque no excluye eventos graves en otros pacientes. Una OCT basal, cuando resulta pertinente por antecedentes y tratamiento, facilita interpretar los cambios posteriores; la comparación debe considerar también las lesiones del propio tumor y otras causas de líquido subretiniano. [13]
Las fichas técnicas concretan la conducta. Con trametinib, un desprendimiento del epitelio pigmentario de grado 1 permite continuar con controles retinianos mensuales; los grados 2–3 requieren interrupción y reevaluación según el plazo establecido. La oclusión venosa retiniana obliga a suspenderlo permanentemente. Con selumetinib, el desprendimiento o la retinopatía serosa sin reducción de agudeza visual se siguen cada tres semanas hasta resolverse, mientras que la afectación visual exige interrumpir y reducir la dosis al reiniciar; la oclusión venosa también determina cese permanente. Estas diferencias desaconsejan una única regla de «líquido en OCT» para todos los inhibidores. [14,15]
En combinaciones BRAF/MEK también puede aparecer uveítis, incluida una presentación similar a Vogt-Koyanagi-Harada. Una serie de 65 pacientes distinguió retinopatía asociada a MEK de uveítis y mostró que algunas formas inflamatorias pudieron controlarse con corticoides manteniendo el tratamiento. La muestra es pequeña y no demuestra que todos los cuadros permitan continuidad. En dabrafenib/trametinib, las instrucciones de ajuste distinguen el componente relacionado con uveítis del manejo de la toxicidad retiniana por trametinib. La precisión anatómica evita retirar dos fármacos cuando la decisión pertinente puede afectar a uno, y evita también confundir una inflamación coroidea con una alteración serosa sin inflamación. [16,14]
Los inhibidores de los receptores del factor de crecimiento fibroblástico (FGFR) añaden otro patrón de alteración retiniana. Un análisis de seis estudios con erdafitinib encontró eventos predominantemente de grado 1–2 y recuperación frecuente mediante modificaciones de dosis, aunque algunos persistían al cierre del seguimiento. La ficha de Balversa utiliza un término agrupado de retinopatía serosa que abarca varios hallazgos; sus porcentajes no deben compararse sin más con series que emplean definiciones diferentes. Recomienda evaluación basal, controles mensuales durante cuatro meses y trimestrales después, con atención urgente si aparecen síntomas. La vigilancia incorpora agudeza visual, biomicroscopia, fondo y OCT. Indica interrumpir ante retinopatía serosa y suspender definitivamente si no se resuelve en cuatro semanas o alcanza grado 4. La lubricación frecuente forma parte del cuidado de la superficie. [17,18]
Los conjugados anticuerpo-fármaco han convertido la evaluación corneal en un elemento relevante de algunos programas oncológicos. La entrada no específica de la carga citotóxica en células epiteliales ayuda a explicar cambios similares a microquistes, tinción, fluctuaciones refractivas y visión borrosa. Las lesiones pueden desplazarse con la renovación epitelial y mejorar al modificar la exposición, pero esa posibilidad no equivale a inocuidad. La agudeza corregida, la distribución central o periférica, la integridad epitelial y la repercusión funcional importan más que la etiqueta aislada de «queratopatía». Las medidas preventivas han dado resultados heterogéneos y deben elegirse por producto. [10]
Belantamab mafodotina ofrece un ejemplo de beneficio y exigencia asistencial inseparables. En DREAMM-7 y DREAMM-8, sus combinaciones mejoraron la supervivencia libre de progresión frente a comparadores activos; los eventos oculares fueron frecuentes y requirieron modificaciones. La autorización europea vigente contempla combinaciones con bortezomib/dexametasona o pomalidomida/dexametasona en poblaciones previamente tratadas. La decisión se apoya en estas combinaciones e indicaciones vigentes y en la historia terapéutica del paciente; los protocolos anteriores no deben trasladarse sin comprobar su aplicabilidad actual. [19,20,21]
La ficha de Blenrep exige examen con agudeza visual y lámpara de hendidura antes de cada una de las primeras cuatro dosis y posteriormente según indicación clínica. Recomienda lágrimas sin conservantes al menos cuatro veces al día y evitar lentes de contacto, salvo uso terapéutico supervisado. La graduación reúne hallazgos corneales y mejor agudeza visual corregida, considerando el ojo más afectado. Los grados 2–3 requieren interrumpir hasta recuperar ambos componentes a grado leve o mejor y reiniciar con la modificación correspondiente. No debe aumentarse de nuevo la dosis tras una reducción por toxicidad ocular. Los síntomas solos pueden infravalorar los hallazgos, y una úlcera o hipoestesia corneal necesita atención específica. [21]
Los corticoides profilácticos no han demostrado prevenir de manera consistente esta queratopatía. En cambio, el ajuste de exposición ocupa un lugar central. Un análisis descriptivo de DREAMM-7/8 mostró mantenimiento de respuestas durante retrasos de dosis, con resolución de muchos eventos y una mediana aproximada de doce semanas para hallazgos de grado 2 o superior. Es una información útil para planificar, no una garantía de equivalencia entre cualquier pauta espaciada y la pauta estudiada: los pacientes que llegan a retrasos prolongados son una selección, y muchas respuestas precedieron al retraso. La comunicación debe permitir expectativas favorables sin prometer una recuperación rápida ni eficacia oncológica invariable. [10,22]
Mirvetuximab soravtansina, dirigido al receptor de folato alfa, mostró en MIRASOL una ventaja de supervivencia frente a quimioterapia en cáncer de ovario resistente al platino y con expresión elevada de la diana. Su toxicidad corneal requiere una lectura regulatoria precisa. La ficha europea de Elahere dispone exploración basal y nueva valoración antes de la dosis si aparecen síntomas o empeoran; cuando existen reacciones oculares de grado 2 o superior, añade revisiones al menos en ciclos alternos hasta resolución o retorno basal. Recomienda lubricación durante el tratamiento y reserva la profilaxis secundaria con corticoide tópico para hallazgos corneales de grado 2 o superior, salvo que el balance individual sea desfavorable. Se administra el día de la perfusión y los siete días siguientes en los ciclos posteriores, con vigilancia de presión y córnea. [23,24]
Esta pauta no coincide con la profilaxis primaria y el calendario universal de exploraciones descritos en publicaciones estadounidenses. El estudio temprano de corticoides incluyó una cohorte de cuarenta pacientes y observó menos reducciones de dosis frente a pacientes sin esa profilaxis, pero no fue una demostración aleatorizada de prevención de todas las lesiones. La distinción importa: el corticoide tiene riesgos propios y la evidencia sobre su beneficio preventivo no puede separarse del protocolo estudiado. Ante queratopatía confluyente, defecto epitelial o pérdida visual relevante, la ficha contempla interrupciones; la perforación corneal determina cese definitivo. [25,26,24]
Tisotumab vedotina, dirigido al factor tisular, también aporta beneficio oncológico demostrado frente a quimioterapia en cáncer de cuello uterino recurrente. Su perfil incluye conjuntivitis, sequedad, queratitis y, en una minoría, lesiones graves. El programa preventivo combina corticoide tópico, vasoconstrictor antes de la perfusión, compresas frías y lubricación. La evidencia del conjunto no identifica con igual certeza la contribución aislada de cada componente. El paciente necesita comprender el calendario y el equipo debe comprobar que las medidas se realizan, sin suponer que eliminan el riesgo. [27,28]
En España/UE, Tivdak requiere exploración por oftalmología antes de la primera perfusión y cuando esté clínicamente indicada; antes de cada perfusión, el profesional responsable revisa síntomas y signos, incluida la motilidad, y deriva si encuentra alteraciones. La ficha ejemplifica dexametasona tópica sin conservantes al 0,1%, una gota tres veces al día desde el día anterior hasta tres días después de cada perfusión. Las compresas se mantienen durante la perfusión y treinta minutos después; la lubricación continúa hasta treinta días tras la última dosis. La pauta especializada se adapta a contraindicaciones y hallazgos. Enfortumab vedotina, en cambio, contempla vigilancia de trastornos oculares, considerar lágrimas profilácticas y derivación si persisten o empeoran los síntomas: no hereda automáticamente el paquete preventivo de tisotumab. [29,30]
54.3. Inhibidores de puntos de control inmunitario
Sección titulada «54.3. Inhibidores de puntos de control inmunitario»El bloqueo de CTLA-4, PD-1 o PD-L1 facilita la respuesta antitumoral, pero puede alterar mecanismos de tolerancia inmunitaria. En el ojo, la consecuencia abarca superficie, úvea, retina, nervio óptico y órbita. La aparición de síntomas después del inicio orienta hacia un evento inmunomediado, sin excluir infección, metástasis o enfermedad autoinmune independiente. Algunas manifestaciones aparecen después de la última dosis. Una historia farmacológica limitada al tratamiento administrado esa semana puede pasar por alto una exposición relevante. Las fichas de pembrolizumab y nivolumab reconocen uveítis y otros fenómenos inmunitarios, incluidos síndromes que afectan simultáneamente a distintos órganos. [2,31,32]
La uveítis no constituye una entidad uniforme. Una revisión de 126 casos publicados encontró un inicio mediano a las nueve semanas y recuperación visual frecuente con tratamiento y modificaciones de la inmunoterapia. La selección de casos y la falta de comparaciones impiden concluir cuál fue la contribución de cada intervención. La intensidad subjetiva tampoco predice siempre la gravedad: fotopsias, miodesopsias o visión borrosa moderada pueden acompañar enfermedad posterior significativa. La exploración debe localizar la inflamación y establecer si existen edema macular, vasculitis, lesiones coroideas o complicaciones del segmento anterior. [33,2]
El consenso oftalmológico de 2025 aporta definiciones por fenotipo y separa certeza diagnóstica de necesidad de tratamiento. Una uveítis anterior puede controlarse con corticoide tópico, añadiendo ciclopléjico según los hallazgos y manteniendo el inhibidor bajo seguimiento. La enfermedad intermedia o posterior requiere decisiones sobre tratamiento local periocular o intraocular, tratamiento sistémico e interrupción según extensión, evolución y amenaza visual. Estas opciones representan consenso experto y experiencia clínica; no una comparación aleatorizada que establezca una estrategia óptima para cada tumor. La posibilidad de continuar es valiosa, pero no autoriza a demorar el control de una inflamación progresiva. [34]
Las guías oncológicas generales aportan el marco de gravedad y las excepciones sistémicas. ASCO recomienda, de forma general, vigilar los eventos leves, considerar interrupción en los moderados y aumentar la intensidad del tratamiento ante toxicidad grave. Ese esquema necesita interpretación por órgano: un síntoma neurológico aparentemente limitado puede exigir una respuesta distinta de una conjuntivitis leve. Las recomendaciones oculares más recientes precisan el fenotipo y dan mayor protagonismo a la terapia local en cuadros seleccionados. La aplicación conjunta debe explicitar qué lesión se está tratando, qué amenaza se intenta evitar y qué criterios permitirían continuar o reiniciar. [35,34]
El ojo seco asociado a inhibidores de puntos de control merece atención propia. Un metanálisis de trece estudios estimó una frecuencia agrupada cercana al 2%, con enorme variación entre estudios por criterios, intensidad de vigilancia y selección de pacientes. Sus subgrupos no demuestran una jerarquía fiable de riesgo entre todas las clases. Además, el síndrome sicca puede diferir del Sjögren clásico: una serie de veinte pacientes con afectación salival incluyó seis con nuevos síntomas oculares y mostró daño glandular predominantemente mediado por linfocitos T. No debe trasladarse la histología salival directamente a la glándula lagrimal, ni excluir el evento por serología negativa. La superficie se trata según fenotipo y gravedad, como se desarrolla en el capítulo 32. [36,37]
En cuadros leves o controlables, la lubricación y el tratamiento ocular dirigido permiten con frecuencia preservar la inmunoterapia. La enfermedad epitelial grave, la ulceración o el riesgo de daño permanente requieren escalado y discusión de la exposición sistémica. Esta decisión no se basa únicamente en cuánto molesta el ojo: la sensibilidad corneal, el estado del epitelio y el seguimiento accesible modifican el riesgo. El consenso de 2025 contempla continuar en la mayoría de los casos de sequedad, reservando la reconsideración de la inmunoterapia para situaciones que no se controlan localmente o amenazan la córnea. [34]
54.4. Inflamación y toxicidad por tejidos
Sección titulada «54.4. Inflamación y toxicidad por tejidos»El análisis por fármaco debe completarse con un análisis anatómico. Ante dolor y fotofobia, la exploración de superficie busca defecto epitelial, infiltrado y patrón de tinción; la cámara anterior informa sobre inflamación intraocular. La secreción, los antecedentes de herpes, el uso de lentes y la inmunosupresión orientan el estudio de infección. Un corticoide puede ser necesario para una toxicidad inflamatoria, pero perjudicial si se introduce sin reconocer queratitis infecciosa. La guía SITC recomienda que el tratamiento ocular con corticoides se inicie con supervisión oftalmológica, salvo que una indicación sistémica urgente determine otra prioridad. [2]
La clasificación precisa evita confundir microquistes epiteliales, edema corneal y depósitos de distinta naturaleza. En los conjugados, la lámpara de hendidura y la agudeza corregida permiten relacionar estructura y función. Si la visión cae más de lo explicable por la córnea, procede estudiar el segmento posterior y el nervio. La graduación por el ojo peor sirve para decisiones farmacológicas específicas, mientras que la visión binocular y la tarea cotidiana informan sobre la discapacidad. Ambas dimensiones deben constar: un paciente puede conservar visión binocular útil y presentar una lesión unilateral que obliga a interrumpir un fármaco. [10,21,24]
En el segmento posterior, líquido intrarretiniano o subretiniano no identifica un mecanismo por sí solo. La combinación de BRAF/MEK puede originar un patrón seroso relacionado con señales celulares o una uveítis; los inhibidores de puntos de control pueden producir inflamación coroidea similar a Vogt-Koyanagi-Harada. La presencia de células, engrosamiento coroideo, cambios angiográficos y signos extraoculares orienta el diagnóstico. Cuando el líquido procede de una alteración tóxica del epitelio pigmentario, no está justificado asumir automáticamente una indicación de anti-VEGF. Cuando existe neovascularización, enfermedad vascular o edema inflamatorio, el tratamiento corresponde al mecanismo confirmado. [13,16,34]
El daño del nervio óptico exige una evaluación más amplia. La neuritis relacionada con inmunoterapia puede ser bilateral, indolora y menos típica que una neuritis desmielinizante espontánea. La exploración funcional se completa con resonancia de cerebro y órbitas y pruebas dirigidas al diferencial. El edema de papila obliga a distinguir inflamación local, hipertensión intracraneal, infiltración y neuropatía isquémica. En este contexto, una respuesta al corticoide apoya pero no demuestra una causa inmunomediada. Las decisiones urgentes sobre interrupción e inmunomodulación se toman mientras se excluyen razonablemente infección y otras causas tratables; el estudio diagnóstico no debe convertirse en una demora pasiva ante deterioro visual. [34]
La diplopía y la ptosis merecen especial prioridad porque pueden ser la puerta de entrada a una toxicidad potencialmente mortal. Miastenia, miositis y miocarditis pueden superponerse bajo inhibidores de puntos de control. En una serie y revisión de 65 pacientes con miastenia, el 45% presentó insuficiencia respiratoria; la selección de casos graves impide usar esa cifra como riesgo de cualquier usuario, pero ilustra la rapidez del deterioro. La evaluación busca debilidad bulbar, disnea, dolor torácico y afectación muscular, junto con estudios neurológicos, cardiacos y respiratorios. Una aparente miastenia ocular aislada no debe despacharse como problema local sin esa valoración. [38,2]
La decisión sobre inmunoglobulina intravenosa, plasmaféresis, corticoides y otros tratamientos corresponde al equipo especializado y al nivel de gravedad. La asociación observacional entre uso temprano de inmunoglobulina o plasmaféresis y mejor evolución no demuestra superioridad causal en todos los escenarios, pero respalda una actitud activa. Del mismo modo, una miositis orbitaria puede coexistir con afectación sistémica; la imagen orbitaria no sustituye el examen general. El tratamiento de una urgencia neuromuscular no sigue el mismo itinerario que el de una uveítis anterior controlable con gotas. [38,2,34]
Las terapias celulares amplían el campo de vigilancia. Tras la terapia con células T con receptor quimérico para antígenos (CAR-T), los síntomas visuales pueden relacionarse con inflamación, neurotoxicidad, infección o tratamientos concomitantes. Una cohorte de 684 pacientes encontró frecuencias bajas de eventos codificados durante seis meses, próximas al 1–2% por categoría. Ese resultado es tranquilizador dentro de su diseño, pero los registros administrativos y el seguimiento corto no excluyen manifestaciones raras o tardías. No permite imponer cribados intensivos a todos, ni asegurar que nunca serán necesarios. La situación basal, el producto y los síntomas guían la atención. Tras trasplante hematopoyético, la enfermedad injerto contra huésped aporta un mecanismo adicional, desarrollado en los capítulos de superficie, que no debe confundirse con toxicidad directa del fármaco. [39]
54.5. Coordinación y reintroducción
Sección titulada «54.5. Coordinación y reintroducción»La coordinación comienza antes del primer problema. Cuando el fármaco exige examen basal, debe existir una vía organizada para realizarlo y comunicar el resultado antes de la administración. El informe útil identifica agudeza corregida de cada ojo, lesiones previas relevantes, hallazgos actuales y el criterio de modificación que corresponde a ese medicamento. El oncólogo necesita una conclusión aplicable a la próxima dosis, además de la descripción anatómica. El oftalmólogo necesita conocer indicación, pauta, respuesta oncológica y alternativas. La farmacia y enfermería contribuyen a que las medidas preventivas y los colirios realmente lleguen al paciente. [21,24,29]
Continuar, interrumpir temporalmente y suspender definitivamente son decisiones diferentes. Una pausa puede permitir recuperar el epitelio o controlar la inflamación antes de reintroducir; una reducción puede disminuir la exposición en los conjugados o inhibidores de quinasas. En los inhibidores de puntos de control, no se recomienda improvisar reducciones de dosis como estrategia equivalente: se decide mantener, posponer o cesar según toxicidad y ficha. Las diferencias importan también dentro de una combinación, porque el componente responsable y el ajuste autorizado pueden no ser los mismos para uveítis y retinopatía. [35,14]
La continuidad bajo tratamiento ocular local tiene respaldo en series pequeñas y consensos para determinados eventos. Una serie multidisciplinar de ocho pacientes mostró la utilidad de intervenciones locales para manejar inflamación evitando en algunos casos corticoides sistémicos o abandono de la inmunoterapia. La interpretación favorable consiste en crear capacidad asistencial para esa selección; no en prometer que siempre será posible continuar. Una infección no resuelta, una lesión destructiva, una neuropatía progresiva o una toxicidad sistémica grave cambian el balance. La necesidad de preservar la visión debe evaluarse junto con la expectativa oncológica y las preferencias del paciente. [40,2]
La reintroducción requiere documentar qué se ha recuperado y qué persiste. Una córnea con agudeza mejorada pero defecto epitelial activo no equivale a resolución. Tampoco una uveítis silenciosa mientras se administran dosis altas de corticoides garantiza control mantenido. La ficha de pembrolizumab condiciona el posible reinicio a recuperación a grado 1 o menor y reducción del corticoide a 10 mg diarios o menos de prednisona equivalente dentro del plazo previsto; establece además circunstancias de suspensión definitiva, como toxicidad inmunomediada recurrente de grado 3 o de grado 4, con excepciones endocrinas concretas. No deben trasladarse esos criterios sin revisión a todos los productos. [31]
En belantamab, las recomendaciones de expertos aportan herramientas de seguimiento y explican cómo los intervalos pueden adaptarse a la tolerancia. Sin embargo, una propuesta experta no sustituye la exigencia basal de la ficha vigente ni convierte un análisis post hoc en una prueba de equivalencia de dosis. Los conflictos de interés y la participación industrial de buena parte de esta literatura hacen especialmente importante comprobar la concordancia con documentos regulatorios y resultados originales. Las respuestas sostenidas durante pausas constituyen una oportunidad clínica; el riesgo de progresión individual debe seguir siendo valorado por hematología. [41,22,21]
El plan compartido debe fijar la próxima exploración, los síntomas que adelantan la visita y quién comunicará la decisión antes de otra dosis. Importa saber si el paciente puede leer las instrucciones, instilar los colirios y desplazarse con seguridad. Las fluctuaciones refractivas o la visión borrosa transitoria pueden limitar la conducción aunque no exista lesión irreversible. Explicar esa posibilidad permite organizar ayuda temporal y mantener adherencia. Si la recuperación es incompleta, la rehabilitación visual y el seguimiento continúan después del cese; el final de una exposición no equivale al final de sus consecuencias asistenciales. [21,29,10]
54.6. Farmacovigilancia de tratamientos nuevos
Sección titulada «54.6. Farmacovigilancia de tratamientos nuevos»La expansión de las terapias oncológicas exige una farmacovigilancia que conserve el detalle oftalmológico. Una notificación de «visión borrosa» aporta menos que una descripción de agudeza basal y actual, lateralidad, hallazgos en lámpara, OCT, dosis, latencia y evolución tras la pausa. El antecedente de enfermedad ocular y los tratamientos concomitantes son esenciales para interpretar causalidad. En España, las fichas técnicas remiten al Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano para comunicar sospechas: no se necesita demostrar con certeza que el medicamento fue la causa antes de notificar. [6,7]
Las bases de notificación espontánea detectan señales, pero no suelen conocer el número total de pacientes expuestos ni cómo se les examinó. Un análisis de FAERS encontró mayor desproporción de notificaciones de uveítis en determinados contextos de inmunoterapia combinada y melanoma. El cociente de posibilidades de notificación no equivale a riesgo relativo clínico, y el porcentaje de registros con síntomas oculares no es una incidencia poblacional. La notoriedad del evento, la indicación, el uso de otros medicamentos y las diferencias de notificación pueden modificar la señal. Su utilidad consiste en orientar investigación y vigilancia, no en ordenar por sí sola los tratamientos de mayor a menor seguridad. [42]
También los ensayos difieren en cómo buscan y gradúan la toxicidad. Las revisiones programadas pueden descubrir hallazgos corneales asintomáticos que no aparecerían en un estudio basado sólo en síntomas. La escala de queratopatía y agudeza visual de belantamab y los criterios generales CTCAE no son intercambiables sin examinar sus definiciones. Comparar porcentajes exige conocer denominador, combinación, duración, exclusiones, exploraciones y umbral de gravedad. Un porcentaje elevado de hallazgos detectados mediante vigilancia intensiva no equivale necesariamente a una frecuencia igual de discapacidad permanente. [21,10,43]
Un consenso interdisciplinar publicado en 2026 propone seis escalas separadas para agudeza, síntomas, córnea, conjuntiva/esclera, cámara anterior y retina/segmento posterior. Esta separación puede mejorar la reproducibilidad y evitar que un síntoma subjetivo represente toda la lesión. Su desarrollo fue por consenso, sin validación prospectiva suficiente de utilidad clínica, y sus recomendaciones para fármacos experimentales no sustituyen cada ficha autorizada. La corrección editorial posterior modificó elementos de la tabla, incluidas llamadas a una nota sobre lesiones crónicas estables en hallazgos conjuntivales y retinianos y la denominación de desprendimientos retinianos. Al incorporar instrumentos nuevos es necesario comprobar también esas actualizaciones. [43,44]
La misma disciplina se aplica a guías consolidadas: la actualización de ASCO tiene una errata que corrige unidades y dosis en apartados gastrointestinales y endocrinos, sin cambiar las recomendaciones oculares utilizadas aquí. Verificarla evita transferir errores a un protocolo transversal. La calidad de la vigilancia mejora cuando se conservan incertidumbre y resultados negativos: el metanálisis de ojo seco no confirmó diferencias entre subgrupos de tratamiento, y las cohortes CAR-T con baja frecuencia de eventos también deben formar parte del relato. Investigar toxicidad no consiste en acumular alertas, sino en delimitar riesgos que permitan utilizar mejor tratamientos eficaces. [45,36,39]