Capítulo 13. Principios de farmacología pediátrica ocular
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13.1. Maduración y exposición sistémica
Sección titulada «13.1. Maduración y exposición sistémica»La edad pediátrica comprende estados fisiológicos muy diferentes. Un recién nacido prematuro, un escolar y un adolescente no representan tres escalones de una misma reducción de dosis. El peso influye en el volumen de distribución y en el aclaramiento, pero también cambian la composición corporal, la unión a proteínas, la actividad de enzimas y transportadores y la sensibilidad de las dianas. La farmacología del desarrollo estudia la evolución conjunta de estos procesos. Su consecuencia práctica es que una pauta proporcionada al peso puede seguir produciendo una exposición o una respuesta distintas de las previstas.[1]
Durante los primeros años, las vías metabólicas no maduran de forma simultánea. Algunas aumentan su actividad después del nacimiento, otras disminuyen y otras permanecen relativamente estables. Tampoco la filtración glomerular y las funciones tubulares siguen una trayectoria idéntica. La edad gestacional y la edad posnatal aportan información complementaria: haber nacido inicia cambios que no quedan descritos por el tamaño corporal. Por ello, en un neonato interesa conocer ambas, además de la función orgánica y el estado clínico. En niños mayores, el aclaramiento relativo de determinados medicamentos puede superar el adulto; la idea de que todo niño elimina siempre más lentamente es incorrecta.[1]
La administración oftálmica añade una particularidad: la cantidad depositada se decide habitualmente por ojo y por aplicación, mientras que la fracción absorbida se distribuye por todo el organismo. El excedente puede drenar hacia la vía lagrimal y la mucosa nasal. La dosis nominal por kilogramo aumenta cuando una misma gota se administra a una persona de menor peso, aunque ese cociente no permite calcular por sí solo la concentración plasmática. Influyen el volumen realmente retenido, el drenaje, la absorción, el metabolismo y la eliminación. La exposición sistémica debe considerarse incluso cuando el objetivo del tratamiento es exclusivamente ocular.[2,3]
Una demostración directa procede de un pequeño estudio de ciclopentolato: doce niños recibieron una gota de 35 µL de solución al 1 % o placebo, seis por grupo. En casi todos los expuestos se detectó el fármaco en plasma a los tres minutos, con amplia variación individual. La frecuencia cardiaca no cambió, pero esa observación en una muestra pequeña no descarta efectos centrales ni acontecimientos infrecuentes. El estudio demuestra absorción y heterogeneidad; no establece una concentración universalmente segura ni permite predecir el comportamiento de un recién nacido.[2]
El latanoprost ilustra una relación menos intuitiva entre exposición y tolerancia. Un estudio abierto incluyó 47 participantes pediátricos y adultos, con 39 evaluables para farmacocinética. Tras una pauta bilateral común, los menores de tres años presentaron mayor exposición plasmática al ácido de latanoprost que los adolescentes y adultos. La eliminación fue rápida y no hubo retiradas ni reducciones de dosis por acontecimientos adversos. Este resultado respalda la necesidad de estudiar la exposición pediátrica, pero no convierte un ensayo breve de fase I en una garantía de seguridad durante años. La afiliación industrial de autores y las limitaciones del tamaño muestral forman parte de su interpretación.[3]
La utilidad clínica aparece al integrar esos datos con la formulación autorizada. La ficha española de Xalatan permite la misma posología pediátrica que en adultos, señala información limitada por debajo de un año y ausencia de datos en prematuros nacidos antes de las 36 semanas. Recomienda oclusión puntal durante un minuto tras la instilación. Esa pauta deriva de un conjunto específico de evidencia y evaluación regulatoria; no demuestra que cualquier colirio admita una dosis adulta en todas las edades. La decisión debe recorrer siempre el camino desde el medicamento concreto hasta el niño concreto.[4]
13.2. Selección de formulación y dosis
Sección titulada «13.2. Selección de formulación y dosis»La selección comienza por definir el efecto buscado. Dilatar la pupila para examinar el fondo, obtener cicloplejía suficiente para una refracción y controlar sostenidamente la presión intraocular son objetivos distintos. Una respuesta pupilar visible no demuestra bloqueo completo de la acomodación, y una reducción tensional media no asegura control individual. Además de escoger el principio activo, hay que especificar concentración, presentación, ojo, número de aplicaciones, intervalo y criterio de reevaluación. La expresión «gotas pediátricas» resulta insuficiente si no identifica esos componentes.[4,5,6]
La dosis nominal depende del producto de concentración y volumen. Como ejemplo exclusivamente aritmético, una solución al 1 % contiene 10 mg/mL: 50 µL equivalen a 0,5 mg y 10 µL a 0,1 mg. La segunda aplicación contiene una quinta parte de la masa, pero no cabe deducir que producirá una quinta parte del efecto. La retención ocular y la relación entre concentración y respuesta pueden modificar esa proporcionalidad. El ejemplo ayuda a comprender por qué cambiar el gotero también puede cambiar la exposición; no constituye una instrucción para fraccionar gotas o preparar diluciones domésticas.
En la vía sistémica, la dosis puede calcularse mediante peso o superficie corporal cuando así lo establecen el medicamento y la indicación. La prescripción debe distinguir cantidad por toma de cantidad total diaria y convertirla al volumen de la formulación disponible. En la vía tópica no existe una regla general que transforme automáticamente una pauta adulta en gotas por kilogramo. Las decisiones sobre menor concentración, menor volumen o menor frecuencia necesitan respaldo propio. Un cambio en la formulación puede afectar tanto a la exposición como a la facilidad de uso, por lo que debe comprobarse con farmacia cuando requiera preparación específica.[1]
La investigación de microgotas ofrece una oportunidad especialmente interesante. En un ensayo con Nanodropper, 55 niños fueron aleatorizados y 50 aportaron los datos principales. Cada participante recibió volúmenes de aproximadamente 10,4 µL en un ojo y el procedimiento convencional de 50 µL en el contralateral, con ciclopentolato al 1 %, tropicamida al 1 % y fenilefrina al 2,5 %. La edad media fue de unos nueve años y se excluyó a quienes no podían colaborar con las mediciones. Por tanto, el resultado no describe directamente la práctica en lactantes, niños con dificultades importantes de cooperación o tratamientos crónicos.[6]
Los cambios refractivos y pupilares fueron próximos, pero el ensayo exigía que los tres desenlaces principales cumplieran la no inferioridad. No se alcanzó para cicloplejía ni para el porcentaje de constricción; el criterio aislado de diámetro pupilar fue más favorable, aunque ningún desenlace superó el umbral ajustado por multiplicidad. La lectura rigurosa identifica una estrategia prometedora, pendiente de confirmación, y no una equivalencia global demostrada. Tampoco se midió objetivamente una reducción de toxicidad sistémica: cada niño recibió ambos procedimientos. El fabricante proporcionó los dispositivos, sin participación declarada en diseño o ejecución, y los autores declararon ausencia de intereses comerciales.[6]
La presentación comercial también determina los límites de edad. Colirofta Ciclopléjico contiene 10 mg/mL de ciclopentolato; su ficha no recomienda esa concentración en recién nacidos y lactantes, especialmente prematuros o de bajo peso. Colircusí Fenilefrina de 100 mg/mL, equivalente al 10 %, está contraindicado en menores de doce años y no se recomienda entre doce y dieciocho. Esas restricciones no pueden ignorarse porque un ensayo haya utilizado fenilefrina al 2,5 %. Cambiar la concentración cambia el producto clínico que se está evaluando.[7,8]
| Dimensión de la decisión | Comprobación antes de prescribir | Error que permite detectar |
|---|---|---|
| Paciente | Edad, peso, antecedentes de prematuridad y función orgánica pertinente | Considerar intercambiables todas las edades pediátricas |
| Objetivo | Efecto diagnóstico o terapéutico y momento de evaluación | Confundir midriasis con cicloplejía suficiente |
| Preparación | Principio activo, concentración, excipientes y dispositivo | Transferir una pauta entre productos distintos |
| Exposición | Ojo u ojos tratados, aplicaciones acumuladas y tratamientos concomitantes | Omitir la suma de dosis durante una exploración |
| Ejecución | Persona responsable y demostración de la técnica | Dar por administrada una dosis solo porque se dispensó |
La tabla constituye una síntesis operativa, no una escala validada. En tratamientos prolongados conviene revisar irritación y estado de la superficie ocular, incluyendo el papel de los conservantes descrito en el capítulo 6. Una formulación más tolerable puede facilitar la administración, pero debe conservar adecuación farmacológica, calidad y viabilidad de uso. La monodosis, la ausencia de un conservante o un adaptador de volumen no eliminan por sí mismos los riesgos del principio activo.[4,7,8]
13.3. Seguridad en lactantes y niños
Sección titulada «13.3. Seguridad en lactantes y niños»La seguridad pediátrica exige distinguir frecuencia observada, gravedad potencial y capacidad del estudio para detectar daño. En la exploración con ciclopléjicos, una cohorte multicéntrica japonesa registró reacciones en el 8,8 % de 811 niños tratados con atropina y en el 1,2 % de 2238 tratados con ciclopentolato. Rubefacción y fiebre destacaron con atropina, y somnolencia con ciclopentolato. Sin embargo, las cohortes tenían edades medias diferentes y las concentraciones y pautas no eran uniformes. La diferencia observada no equivale a una comparación aleatorizada de riesgo entre ambos fármacos.[9]
La forma de buscar los acontecimientos modifica su detección. Otro estudio prospectivo evaluó 646 niños después de dos instilaciones de ciclopentolato al 1 %, separadas por diez minutos y precedidas de anestésico tópico. Mediante cuestionario y entrevista a los cuidadores se registraron reacciones en el 18,3 %, principalmente hiperemia, somnolencia y rubefacción. Todas fueron leves y transitorias. Ese porcentaje, mayor que el de la cohorte anterior, no demuestra un empeoramiento histórico de la seguridad: protocolo, definición de acontecimiento y recogida de síntomas son distintos. La ausencia de asociación estadística con enfermedad del sistema nervioso central tampoco excluye toxicidad grave en subgrupos vulnerables.[10]
Las advertencias de la ficha de ciclopentolato deben orientar la evaluación previa. Incluyen susceptibilidad especial en prematuros, recién nacidos, lactantes, niños con síndrome de Down, parálisis espástica o lesión cerebral, y precaución ante epilepsia conocida. La ficha pide observar a los niños durante al menos treinta minutos después de la instilación y utilizar la dosis eficaz más baja. La presencia de fiebre o exposición a temperaturas elevadas también merece atención por el riesgo de hipertermia. Estas medidas se aplican al contexto concreto; no convierten una concentración no recomendada para un lactante en una elección rutinaria.[7]
La brimonidina muestra por qué el beneficio ocular no basta para justificar una pauta. En una serie de 83 niños, los padres comunicaron síntomas en el 84 %, con sueño excesivo o letargia en el 76 %. La menor edad y el menor peso se asociaron con mayor frecuencia de esos síntomas. El diseño sin comparador y basado en entrevista limita la estimación del riesgo atribuible, pero la señal es clínicamente relevante y concordante con la información regulatoria. Una disminución de presión no compensa automáticamente una depresión del sistema nervioso central.[11]
La ficha española de Brimonidina Viatris contraindica su administración en menores de dos años, no recomienda el uso por debajo de doce y exige especial precaución y vigilancia a partir de dos años, sobre todo entre dos y siete o con peso de 20 kg o menos. Describe somnolencia, hipotonía, bradicardia, depresión respiratoria y apnea en niños expuestos. La distinción entre contraindicación y uso no recomendado debe mantenerse, sin interpretar que superar el segundo cumpleaños autoriza un empleo ordinario. Las alternativas y la supervisión especializada se valoran antes de aceptar el riesgo.[12]
Los cuidadores necesitan reconocer signos que requieren atención inmediata: dificultad respiratoria, disminución marcada de respuesta, convulsiones o deterioro general tras una instilación. No deben atribuirse automáticamente al cansancio de la consulta. La actuación inicial consiste en procurar evaluación urgente y aportar nombre del producto, concentración, número aproximado de gotas, hora y otros medicamentos administrados. No es necesario demostrar causalidad para comunicar una sospecha al sistema de farmacovigilancia. Las fichas de ciclopentolato y brimonidina proporcionan fundamento para esa vigilancia y para prevenir la ingestión accidental.[7,12]
En tratamientos crónicos, el seguimiento combina eficacia, tolerancia local y repercusiones generales pertinentes para la molécula. La ficha actual de Xalatan incorpora seguimiento observacional pediátrico prolongado, con 115 participantes en la cohorte ampliada y sin nuevas señales respecto al perfil conocido. Por ello, sería incorrecto afirmar que solo existen datos de doce semanas. También sería excesivo interpretar una cohorte seleccionada como exclusión de cualquier efecto raro. El tipo de glaucoma sigue siendo decisivo: en los primeros años, la cirugía continúa siendo la primera línea del glaucoma congénito primario según la propia ficha. La farmacología debe integrarse en ese itinerario.[4]
13.4. Administración por cuidadores
Sección titulada «13.4. Administración por cuidadores»El tratamiento pediátrico se ejecuta mediante una relación entre niño, cuidadores y equipo asistencial. La receta identifica qué debe administrarse; una demostración permite saber si esa indicación puede cumplirse. La oposición del niño, la dificultad para sujetar el envase o la incertidumbre sobre si la gota entró pueden generar intentos repetidos. Conviene observar una administración real o simulada, reconocer el problema concreto y adaptar la enseñanza. Esta evaluación debe presentarse como parte normal del cuidado, evitando convertir las dificultades en una acusación de desinterés.
La necesidad está documentada. En un estudio transversal de 186 cuidadores de niños de hasta catorce años, más de un tercio no mostró competencia suficiente en la administración. Fueron frecuentes la ausencia de lavado de manos, la posición inadecuada del gotero y no cerrar el ojo después. Solo el 27,4 % había recibido educación sobre la técnica. Los participantes preferían el vídeo como formato educativo, pero el estudio no probó que un vídeo corrigiera los errores ni mejorara resultados visuales. Su aportación es identificar necesidades que requieren intervención y evaluación.[13]
Una enseñanza práctica debe identificar el envase y el ojo, demostrar higiene, posicionar al niño con apoyo estable y evitar el contacto de la punta con pestañas, párpados u otras superficies. Después se explica el cierre suave y, cuando corresponda, la oclusión del drenaje lagrimal. Los tiempos se ajustan a la ficha: Xalatan indica un minuto de oclusión puntal y Colirofta Ciclopléjico al menos dos minutos. También se aclara el intervalo entre productos y que la pomada se administra después de los colirios cuando así lo establece la pauta. Mostrar y pedir que el cuidador reproduzca la técnica permite verificar comprensión, sin atribuir a esa comprobación una magnitud de beneficio no medida en pediatría.[4,7]
La exposición accidental merece una explicación sencilla. El frasco debe mantenerse fuera del alcance del niño y utilizarse con un responsable identificado. En el caso del ciclopentolato, la ficha aconseja evitar contacto con boca y mejillas y limpiar manos y zonas contaminadas tras la instilación. Ante una administración dudosa no debe encadenarse un número indefinido de intentos: el equipo ha de dejar una instrucción específica para ese producto. Del mismo modo, una dosis olvidada no se resuelve mediante una regla universal; Xalatan indica continuar con la siguiente dosis de la forma habitual.[4,7]
La constancia y el horario constituyen otra dimensión. En un estudio de glaucoma pediátrico con 46 niños evaluables se monitorizó electrónicamente la apertura del recipiente que contenía el colirio. El promedio de dosis contabilizadas fue alto, pero el cumplimiento de los intervalos definidos fue mucho menor. La puntualidad se asoció con administración por los padres y la adherencia global con alfabetización sanitaria parental. No se aleatorizó quién administraba y abrir un recipiente no demuestra que el medicamento alcanzara el ojo. Estos datos justifican revisar organización y comprensión; no prueban que delegar siempre en un adulto produzca mejor visión.[14]
Como aplicación asistencial de esos hallazgos, resulta razonable acordar quién administra cada toma, cómo se registra y quién asume el relevo cuando cambia el cuidador. El plan debe seguir siendo comprensible en fines de semana, escuela o desplazamientos. En adolescentes, la autonomía puede introducirse por tareas y con una supervisión pactada, comprobando técnica y persistencia antes de transferir toda la responsabilidad. Son propuestas de organización derivadas de los problemas observados, no un programa pediátrico validado. La revisión ha de incluir al adolescente y evitar tanto una delegación prematura como una dependencia que no se reevalúa.[13,14]
13.5. Evidencia y uso fuera de ficha técnica
Sección titulada «13.5. Evidencia y uso fuera de ficha técnica»La escasez de participantes obliga a aprovechar bien la evidencia disponible, pero no a rebajar sus exigencias. Antes de aplicar un ensayo interesa conocer distribución por edades, diagnóstico, formulación, comparador, pérdidas y duración. Cien ojos de cincuenta niños no son cien observaciones sistémicas independientes. Una muestra dominada por escolares puede informar poco sobre lactantes, y un desenlace a treinta minutos no demuestra seguridad de años. Separar esas preguntas permite reconocer el valor de un estudio sin exigirle respuestas para las que no fue diseñado.[6]
El ensayo pediátrico de latanoprost frente a timolol incluyó 137 sujetos tratados y 107 en la población por protocolo. La diferencia de reducción tensional a doce semanas fue de 1,5 mmHg a favor de latanoprost, con un intervalo de confianza del 95 % de −0,8 a 3,7. Satisfizo el margen de no inferioridad de −3 mmHg, pero no demostró superioridad. La participación de autores vinculados a Pfizer debe tenerse presente, junto con el diseño enmascarado y la brevedad del seguimiento. Su aportación es demostrar eficacia comparada a corto plazo bajo condiciones definidas, no resolver todas las edades ni todos los tipos de glaucoma.[5]
La extrapolación ofrece una vía de progreso cuando se explicitan los supuestos. La guía ICH E11A, vigente en la Unión Europea desde enero de 2025, propone evaluar cuánto se parecen la enfermedad, la farmacología y la respuesta entre población de referencia y población pediátrica. Es posible combinar datos clínicos, exposición, biomarcadores y modelos para reducir estudios innecesarios y dirigir la investigación hacia incertidumbres reales. La seguridad admite su propio análisis de extrapolación; no queda demostrada automáticamente porque la eficacia sea transferible. Los efectos dependientes de la edad y la exposición prolongada pueden exigir datos adicionales.[15]
En España, el uso de un medicamento autorizado en condiciones diferentes de su ficha técnica se encuadra en el Real Decreto 1015/2009. Tiene carácter excepcional cuando faltan alternativas autorizadas para ese paciente y requiere justificar la necesidad en la historia clínica, informar de beneficios y riesgos y obtener el consentimiento conforme a la normativa aplicable. Deben respetarse restricciones de prescripción o dispensación, recomendaciones de la AEMPS y protocolos asistenciales pertinentes. No es la misma vía que el acceso compasivo a un medicamento en investigación.[16]
En pediatría conviene documentar, además de la indicación, la razón por la que la evidencia resulta aplicable a esa edad, la preparación elegida y el seguimiento previsto. La explicación a la familia debe permitir distinguir incertidumbre de ausencia de utilidad: un uso fuera de ficha puede estar bien fundamentado, mientras que una experiencia anecdótica favorable no basta para considerarlo establecido. El niño participa en la información y la decisión de manera adecuada a su capacidad y conforme al marco de consentimiento aplicable. La autorización familiar no sustituye la evaluación profesional del beneficio y el riesgo.[15,16]
El avance más valioso será una evidencia pediátrica que conecte dosis administrada, exposición y resultados relevantes durante el desarrollo. Modelos farmacocinéticos y muestras de pequeño volumen pueden reducir la carga de investigación; registros bien diseñados pueden ampliar el seguimiento y detectar problemas infrecuentes. Su interpretación seguirá necesitando comparadores, trazabilidad de la formulación y control de sesgos. El objetivo es hacer más precisa la prescripción y más realizable el tratamiento, con una incertidumbre cada vez mejor caracterizada.[1,15]