Capítulo 44. Fármacos de exploración, pupila y colorantes
Portada de la obra · Portada de sección · ← Anterior · Siguiente →
44.1. Midriasis y cicloplejía
Sección titulada «44.1. Midriasis y cicloplejía»La pupila dilatada y la acomodación paralizada responden a objetivos diferentes. La primera facilita examinar el cristalino, el vítreo y el fondo ocular; la segunda reduce la contribución acomodativa a la refracción. Un diámetro pupilar amplio no demuestra, por sí solo, una cicloplejía suficiente. Los antagonistas muscarínicos actúan sobre el esfínter del iris y el músculo ciliar, mientras que la fenilefrina estimula el dilatador del iris. Por ello, añadir un simpaticomimético puede mejorar la apertura pupilar sin corregir una refracción todavía influida por la acomodación. La elección debe partir de la información que se busca, no de una combinación fija administrada a todos los pacientes.[1,2,3]
La tropicamida resulta útil cuando interesa una exploración relativamente breve; el ciclopentolato y la atropina permiten abordar necesidades de cicloplejía más intensa o prolongada, con un coste distinto de tolerabilidad y recuperación. Las fichas sitúan el efecto de la tropicamida habitualmente entre tres y ocho horas, la recuperación acomodativa del ciclopentolato generalmente dentro de las primeras veinticuatro horas y la posible persistencia de efectos de la atropina hasta dos semanas. Existe variabilidad individual: estos intervalos orientan la información al paciente, sin garantizar una hora exacta de recuperación.[1,2,4]
Esta gradación orienta la práctica, pero no constituye una demostración de superioridad universal. Un metanálisis de cuatro ensayos aleatorizados, publicado en 2025, no encontró una diferencia significativa entre tropicamida al 1% y ciclopentolato al 1% en el equivalente esférico de personas sin estrabismo. La población abarcaba desde lactantes hasta adultos y solo un ensayo tenía bajo riesgo de sesgo en todos los dominios. La ausencia de diferencia media en ese conjunto no demuestra intercambiabilidad en un niño con esotropía acomodativa, hipermetropía elevada o resultados discordantes entre exploraciones.[5]
En tales situaciones importa la refracción residual, no solo la comodidad del procedimiento. En 67 niños hipermétropes de tres a seis años e iris oscuro, un ensayo comparó aleatoriamente dos combinaciones durante la exploración y posteriormente utilizó atropina al 0,5% durante varios días. Con atropina se obtuvo aproximadamente entre 0,33 y 0,41 dioptrías más de hipermetropía que con las combinaciones previas. El diseño no fue una comparación paralela aleatorizada entre tres tratamientos. También influyeron factores relacionados con la administración, como el llanto. El hallazgo apoya revisar la suficiencia de la cicloplejía cuando la clínica lo exige; no justifica atribuir una pauta a una persona únicamente por el color de su piel o de su iris.[6]
La concentración constituye una decisión farmacológica independiente del nombre de la molécula. Las fichas españolas de tropicamida y ciclopentolato al 1% contienen restricciones específicas para recién nacidos y lactantes. La de atropina diferencia el 0,5% del 1%: contraindica la primera concentración en menores de tres meses y la segunda en menores de tres años. También recoge contraindicaciones neurológicas concretas y advierte de la persistencia de los efectos. El empleo de una concentración menor en un ensayo neonatal no convierte un frasco comercial al 1% en una formulación apropiada para ese mismo paciente. Una eventual preparación precisa validación farmacéutica, concentración inequívoca y un procedimiento definido.[1,2,4]
Con la fenilefrina debe evitarse una extrapolación especialmente frecuente. El metanálisis cardiovascular de ocho ensayos, con 916 adultos, encontró un aumento transitorio de la presión arterial de unos 15 mmHg a los cinco o diez minutos con la concentración al 10%. Para el 2,5% no detectó cambios relevantes en los tiempos posteriores evaluados; ello no demuestra ausencia de efectos en todos los momentos ni en la infancia. La ficha española del preparado al 10% contraindica su empleo en personas de edad avanzada y menores de doce años, además de determinadas enfermedades cardiovasculares. Para el adulto indica una gota y permite repetirla después de una hora si resulta necesario. No debe sustituirse ese intervalo por repeticiones rápidas tomadas de otro producto o de otro protocolo.[7,3]
| Decisión en la consulta | Interpretación farmacológica | Consecuencia práctica |
|---|---|---|
| Se necesita explorar el fondo | La apertura pupilar es el objetivo inmediato | Seleccionar el agente y la concentración adecuados al paciente; no exigir cicloplejía innecesariamente prolongada. |
| La refracción infantil parece insuficientemente relajada | La midriasis no cuantifica la acomodación residual | Revisar tiempo, técnica, cooperación y necesidad de una estrategia ciclopléjica diferente. |
| Se plantea añadir fenilefrina | Aumenta la dilatación por una vía distinta | Comprobar la concentración y las restricciones cardiovasculares de la ficha concreta. |
| Se examina a un prematuro | Una gota convencional puede representar una exposición elevada por kilogramo | Utilizar el protocolo neonatal validado y su monitorización; no improvisar diluciones ni adaptadores. |
| Se desea acortar la recuperación | El diámetro pupilar es solo una parte de la función visual | Considerar evidencia y disponibilidad del tratamiento de reversión sin presumir recuperación acomodativa inmediata. |
La reducción del volumen administrado ofrece una vía de innovación particularmente coherente: conservar el efecto ocular necesario y limitar el exceso de solución que rebosa o alcanza la mucosa nasolagrimal. En el ensayo Little Eye Drop se aleatorizaron 162 prematuros y 150 recibieron la intervención. Se compararon microgotas de 7 µL con dos combinaciones de fenilefrina y ciclopentolato a concentraciones bajas o muy bajas. Ambos grupos permitieron completar las exploraciones dentro del protocolo, que admitía dosis adicionales. La menor dilatación de algunos niños y los datos pupilares incompletos recuerdan que completar una exploración, alcanzar un determinado diámetro y demostrar seguridad sistémica son desenlaces distintos. El estudio no autoriza a intercambiar las mezclas ni a prescindir de vigilancia.[8]
MyMiROPS, ensayo cruzado con 83 prematuros, estudió microgotas de otra combinación, fenilefrina al 1,67% y tropicamida al 0,33%. Apoyó la no inferioridad de la dilatación y observó diferencias favorables en determinadas medidas fisiológicas frente a gotas convencionales. Un ensayo de 2026, con 102 participantes, utilizó un adaptador y una combinación diferente, fenilefrina al 2,5% y tropicamida al 0,8%. Redujo el volumen medio de aproximadamente 26,6 a 10,3 µL y cumplió el criterio de no inferioridad del diámetro pupilar a los 45 minutos. La frecuencia de apnea no difirió significativamente entre grupos. Eran niños seleccionados y clínicamente estables; la muestra no permite descartar acontecimientos infrecuentes ni extrapolar a cualquier situación neonatal. La convergencia entre estudios favorece desarrollar sistemas dosificadores precisos, no afirmar que todas las microgotas sean equivalentes.[9,10]
La anatomía del ángulo debe integrarse en la evaluación previa. En el estudio ZAP se produjeron pocos ataques de cierre angular tras la dilatación repetida de una población china con sospecha de cierre angular primario; en los ojos no tratados se estimó un ataque por cada 1587 dilataciones. Esa cifra informa de una probabilidad baja en aquel contexto y evita convertir cualquier cámara estrecha en una prohibición indiscriminada de estudiar el fondo. No elimina el riesgo individual ni sustituye la gonioscopia cuando está indicada, las contraindicaciones del producto o la información sobre dolor, halos, visión borrosa persistente y náuseas. Tampoco demuestra que deba realizarse una iridotomía a toda persona antes de dilatarla.[11]
La recuperación puede convertirse, a su vez, en una diana terapéutica. En los ensayos MIRA 2 y MIRA 3, con 553 participantes sanos de doce a ochenta años, la fentolamina oftálmica al 0,75% aceleró la reversión de la midriasis. A los 90 minutos, el diámetro había vuelto a una distancia máxima de 0,2 mm del basal en el 48,9% frente al 6,6% y en el 58% frente al 6%, respectivamente. Son resultados favorables, aunque una proporción sustancial todavía no había alcanzado el criterio en ese momento. El etiquetado estadounidense de Ryzumvi, revisado en marzo de 2026, contempla esta indicación y no recomienda el producto con inflamación ocular activa. Esta referencia regulatoria estadounidense no sustituye comprobar su situación y acceso en España. Recuperar el diámetro no demuestra por sí solo aptitud inmediata para conducir ni normalización completa de la acomodación.[12,13]
44.2. Pruebas farmacológicas pupilares
Sección titulada «44.2. Pruebas farmacológicas pupilares»Una prueba pupilar es una perturbación controlada de un sistema neuroefector. Su interpretación exige conocer el estado previo del iris, la iluminación, la motilidad ocular, la cronología y los medicamentos administrados. Antes de instilar un colirio deben medirse ambas pupilas en luz y oscuridad, valorar las respuestas directa, consensual y de cerca, y buscar ptosis, diplopía o alteraciones del esfínter. Una fotografía previa o una exploración anterior pueden demostrar que la anisocoria precede al episodio actual. Si se dilata rutinariamente antes de esta valoración, se pierde parte de la información que la prueba pretendía obtener.[14]
En una pupila grande y poco reactiva, la primera distinción separa alteración del músculo, denervación parasimpática y exposición farmacológica. Un esfínter lesionado por traumatismo, cirugía o inflamación puede responder de forma incompleta incluso a una concentración elevada de pilocarpina. Una pupila bajo bloqueo antimuscarínico también puede resistirla, mientras que la dilatación simpaticomimética conserva la posibilidad de contraerse. El resultado necesita, por tanto, la inspección biomicroscópica del iris y una historia que incluya parches, aerosoles, cremas, plantas y exposición inadvertida. La resistencia a un miótico no constituye por sí sola una prueba infalible de origen farmacológico.[14]
La pilocarpina diluida explora la hipersensibilidad por denervación. Esta tarda en desarrollarse y no es exclusiva de la pupila tónica de Adie: también puede aparecer tras una lesión del tercer par. Una respuesta negativa temprana no excluye denervación y una positiva no localiza, por sí sola, la lesión. En un estudio de 117 personas, 56 con pupila tónica y 61 con otras causas de midriasis unilateral, el 0,0625% discriminó mejor que el 0,125%. La menor concentración reduce la probabilidad de contraer una pupila normal por una exposición excesiva, aunque los umbrales y el rendimiento del estudio no deben convertirse en valores universales aplicables sin considerar el método de medición. La dilución, la esterilidad y la estabilidad pertenecen al procedimiento farmacéutico, no a una mezcla informal realizada en la lámpara de hendidura.[15,14]
La prueba no sustituye la evaluación urgente cuando existe una posible neuropatía oculomotora aguda. Una pupila anormal acompañada de ptosis, limitación motora o dolor debe conducir a estudiar su causa según el conjunto clínico. No es prudente esperar a demostrar hipersensibilidad, ni interpretar una contracción parcial como garantía de ausencia de una lesión compresiva. La farmacología mejora la caracterización de una anomalía; el tiempo de una urgencia depende del riesgo de la enfermedad que pueda producirla.[14]
En el síndrome de Horner, la interrupción simpática altera la dilatación y puede generar hipersensibilidad del músculo dilatador. La apraclonidina, cuyo efecto alfa-1 es débil en el ojo normal, puede dilatar de forma desproporcionada el ojo denervado e invertir la anisocoria. La cocaína explora otro aspecto del sistema: bloquea la recaptación de noradrenalina, por lo que el ojo con inervación simpática conservada dilata más. Un análisis retrospectivo de 660 pruebas realizadas durante catorce años estimó una sensibilidad mayor para apraclonidina al 0,5% que para cocaína al 4%, con lectura a los cuarenta minutos, bajo sus criterios de interpretación. Es una comparación dependiente de la población, la iluminación y el umbral, no una propiedad fija de cualquier prueba aplicada en cualquier consulta.[16]
Confirmar un Horner no equivale a localizar la lesión en la vía simpática. Las pruebas históricas con hidroxianfetamina intentaban añadir esa localización, pero el momento de la lesión, la disponibilidad y la interferencia de colirios previos complican su utilidad. Un Horner agudo y doloroso obliga a considerar una disección carotídea y a organizar la imagen urgente sin esperar confirmación farmacológica ni un intervalo de lavado. La ausencia de anhidrosis tampoco proporciona tranquilidad suficiente: sus manifestaciones dependen del nivel anatómico. Los algoritmos de imagen deben adaptarse a la presentación clínica; una radiografía torácica o una ecografía carotídea no sustituyen automáticamente una evaluación adecuada de toda la región sospechosa.[17]
La seguridad pediátrica requiere una separación clara entre experiencia clínica y autorización. Una serie retrospectiva de 46 niños, 19 de ellos de seis meses o menos, no observó efectos adversos después de apraclonidina. Esa experiencia describe lo ocurrido en una muestra pequeña. Una revisión posterior de notificaciones y publicaciones identificó 21 casos pediátricos de toxicidad sistémica: 17 con letargia, ocho con alteraciones cardiorrespiratorias y tres que necesitaron intubación; 16 eran menores de un año. Al proceder de notificaciones, esos datos carecen de denominador para estimar incidencia, pero demuestran la posibilidad de daño grave. Las dos fuentes pueden ser ciertas simultáneamente.[18,19]
La alerta del Royal College of Ophthalmologists desaconseja apraclonidina al 0,5% por debajo de seis meses y advierte especialmente sobre los menores de dos años; excluye el 1% de la prueba pediátrica. En España, la ficha de Iopimax 5 mg/mL contraindica el producto en niños y su indicación autorizada es el tratamiento adicional del glaucoma, no el diagnóstico de Horner. El límite de edad de una recomendación británica no constituye una autorización española a partir de los seis meses. Esta diferencia obliga a plantear la investigación diagnóstica desde la evaluación especializada y las alternativas apropiadas, en vez de trasladar una pauta bibliográfica como si fuera una prescripción rutinaria conforme a ficha.[20,21]
44.3. Colorantes de superficie
Sección titulada «44.3. Colorantes de superficie»La tinción permite observar fenómenos que la iluminación blanca puede pasar por alto, pero su resultado depende del propio reactivo. La fluoresceína revela alteraciones de la barrera y ayuda a examinar la continuidad de la película lagrimal; el verde de lisamina facilita valorar células con daño de membrana en conjuntiva y margen palpebral. No son dos formas equivalentes de medir una única lesión. El patrón, la distribución y la relación con párpados, lentes de contacto y síntomas aportan información que se pierde si el informe se limita a «tinción positiva». TFOS DEWS III insiste en interpretar estos hallazgos dentro de una evaluación de la homeostasis de la superficie, no como una prueba etiológica aislada.[22]
El orden de exploración protege la validez de las mediciones. Las técnicas no invasivas deben preceder a la instilación cuando esta pueda modificar la lágrima. Conviene registrar primero los síntomas y las observaciones basales, realizar las medidas no invasivas pertinentes y después introducir los colorantes con una técnica constante. Si se cuantifica ruptura lagrimal con fluoresceína, debe controlarse el volumen: una cantidad excesiva modifica el sistema y puede alterar el tiempo observado. DEWS III diferencia el tiempo de ruptura no invasivo del medido con fluoresceína; sus umbrales no deben intercambiarse sin atender al método. La repetibilidad requiere documentar procedimiento, tiempo de lectura y escala.[22]
La utilidad de una tinción longitudinal depende tanto de esa estandarización como de la elección del fármaco. Para seguir a un paciente es preferible mantener iluminación, filtro, magnificación, zona examinada y criterio de puntuación. Un aparente empeoramiento tras cambiar la técnica puede ser una diferencia de detección. Del mismo modo, una mejoría sintomática sin reducción paralela de tinción no invalida automáticamente el relato del paciente: los dominios captan aspectos distintos de la enfermedad. Esta cautela enlaza con la evaluación multimodal del ojo seco desarrollada en el capítulo 32 y evita tratar una cifra aislada como objetivo terapéutico autosuficiente.[22]
La sustitución del rosa de Bengala por verde de lisamina en muchos contextos tiene una razón de tolerabilidad además de conveniencia diagnóstica. Un ensayo cruzado en 30 personas con ojo seco encontró patrones y puntuaciones relacionados, con mejor tolerancia del verde de lisamina. La correlación entre tinción y síntomas fue limitada. Ello respalda escoger un colorante que facilite una exploración aceptable y repetible, sin concluir que ambos tengan idéntico comportamiento ni que un ojo menos sintomático presente necesariamente menos daño. Tampoco autoriza a comparar escalas distintas como si sus unidades fueran intercambiables.[23]
La formulación define usos y precauciones. La ficha española de Minims Fluoresceína sódica 20 mg/mL contempla la detección de lesiones de superficie, la tonometría de aplanación y determinadas valoraciones de lentes rígidas. Es una solución tópica unidosis; no debe inyectarse y se descarta después de su empleo. Debe evitarse el contacto con lentes blandas por la tinción que puede producir. La posibilidad de contaminación y crecimiento microbiano impide interpretar la ausencia de conservante como permiso para reutilizar el envase. Las presentaciones inyectables, los colirios y las tiras tienen finalidades y condiciones de uso distintas, aunque compartan el nombre del colorante.[24]
En una erosión, una úlcera o un ojo recién operado, la imagen del defecto debe relacionarse con profundidad, infiltrado, localización y contexto. El colorante contribuye a mostrar la lesión, pero no identifica por sí solo su causa infecciosa, inflamatoria o tóxica. Una tinción puntiforme difusa después de múltiples instilaciones obliga a considerar también la exposición diagnóstica reciente. Esa lectura contextual evita que una prueba útil se convierta en el origen de un tratamiento innecesario. El registro clínico debe conservar suficiente descripción para que otra persona pueda distinguir la evolución de la enfermedad de los cambios introducidos por el procedimiento.[22,24]
44.4. Angiografía y agentes de contraste
Sección titulada «44.4. Angiografía y agentes de contraste»La fluoresceína intravenosa y el verde de indocianina ofrecen información vascular complementaria porque difieren en propiedades ópticas, unión a proteínas y eliminación. La fluoresceína se utiliza para analizar la circulación y la alteración de barreras vasculares; la señal cercana al infrarrojo y la elevada unión proteica del verde de indocianina favorecen el estudio coroideo. La primera tiene una eliminación predominantemente renal, mientras que el segundo depende de la captación hepática y la excreción biliar. La selección parte de la pregunta que no ha quedado resuelta con la exploración y las técnicas disponibles. Una angiografía no se indica simplemente porque exista un fármaco capaz de producir una imagen adicional.[25]
La presentación española Fluoresceína Oculos 100 mg/mL utiliza, en adultos, 500 mg por vía intravenosa para la angiografía. Su ficha no establece seguridad y eficacia en menores de dieciocho años e indica que no debe utilizarse en esa población. Verdye se presenta como polvo para reconstitución y establece una pauta angiográfica dependiente del peso, de 0,1 a 0,3 mg/kg. Estas diferencias impiden reutilizar el mismo volumen, el mismo cálculo o las restricciones de un colorante para el otro. La prescripción debe indicar miligramos, concentración, volumen y vía, y verificarse con la preparación que realmente se administrará.[26,27]
En la preparación de una angiografía importan la indicación, la identidad del producto, el acceso venoso y la calidad de la información previa. Deben conocerse las reacciones anteriores, su secuencia temporal y manifestaciones, la situación cardiopulmonar y los tratamientos que puedan modificar una reacción o su respuesta al rescate. «Alergia al contraste» es una descripción insuficiente: puede referirse a fluoresceína, verde de indocianina o un contraste radiológico de composición diferente. También hay que distinguir náuseas aisladas, reacción vasovagal, urticaria y compromiso respiratorio o circulatorio. La decisión de repetir una exposición depende de esa caracterización y del valor de la prueba.[28,25]
Las frecuencias publicadas de reacciones a fluoresceína son heterogéneas. Una revisión de 78 trabajos recogió intervalos muy amplios y describió reacciones graves infrecuentes, junto con muertes excepcionales. Las diferencias de definición, selección y vigilancia impiden ofrecer al paciente una cifra única como si fuera una constante del fármaco. La conclusión práctica es doble: la mayoría de las exploraciones no ocasiona una reacción grave, pero toda unidad que administre el producto debe poder reconocerla y tratarla. La baja frecuencia no justifica carecer de un plan operativo.[28]
La historia de alergia al marisco necesita precisión. Sus alérgenos son proteínas; no demuestra por sí misma una reactividad específica al yodo ni predice una reacción cruzada a todos los contrastes. A la vez, la ficha de Verdye recoge hipersensibilidad a yodo o yoduros, hipertiroidismo y determinadas alteraciones tiroideas entre sus contraindicaciones. La conducta correcta exige aclarar qué reacción tuvo realmente el paciente y respetar las restricciones de la formulación; no basta con descartar verbalmente la etiqueta de «alergia al yodo» y proceder sin revisar el caso. Una reacción previa al propio verde de indocianina constituye un antecedente diferente y relevante.[25,27]
La premedicación no transforma una nueva exposición en una intervención exenta de riesgo. Parte de los esquemas propuestos para angiografía se ha extrapolado de contrastes radiológicos y no dispone del mismo respaldo específico para cada colorante oftálmico. Una prueba cutánea negativa tampoco garantiza tolerancia. Ante una reacción importante, la evaluación alergológica puede contribuir a reconstruir el mecanismo y valorar alternativas, pero no debe utilizarse un tratamiento preventivo como justificación automática para repetir la inyección. La angiografía por OCT puede resolver algunas preguntas sin colorante; su suficiencia debe juzgarse según la enfermedad y la información que se necesita.[25,26]
La enfermedad renal ilustra la necesidad de integrar ficha y evidencia clínica. La fluoresceína no es un contraste radiológico yodado, y su ficha española no exige ajuste rutinario de dosis por insuficiencia renal, aunque reconoce experiencia limitada. Un estudio prospectivo de 42 pacientes diabéticos con enfermedad renal crónica no encontró un cambio medio relevante de creatinina después de la angiografía. Sin embargo, una cohorte de 2026 de 307 pacientes con nefropatía diabética registró lesión renal aguda asociada temporalmente al procedimiento en el 5,2%, relacionada con menor filtrado y uso de diuréticos. Al no disponer de un grupo comparable no expuesto, no demuestra que el colorante explique por sí solo el daño. Tampoco permite ignorar la vulnerabilidad de estos pacientes.[26,29,30]
La respuesta razonable no consiste en declarar la fluoresceína universalmente nefrotóxica ni universalmente inocua. En un paciente frágil deben revisarse el estado clínico, la función renal conocida, las exposiciones concomitantes y la necesidad real de la prueba; el seguimiento se individualiza según el riesgo. No debe imponerse como contraindicación universal el punto de corte de filtrado derivado de una sola cohorte. Para el verde de indocianina, la eliminación hepatobiliar obliga a considerar también la función hepática, sin asumir que la enfermedad renal convierta automáticamente a este colorante en la alternativa apropiada para cualquier pregunta diagnóstica.[30,27]
Embarazo y lactancia requieren una decisión específica. La información disponible es limitada y debe ponderarse la posibilidad de obtener la respuesta por otra técnica o en otro momento. La ficha de fluoresceína intravenosa recomienda evitarla durante el embarazo cuando sea posible e interrumpir la lactancia durante siete días tras su administración. La de Verdye plantea precauciones propias y no establece ese mismo intervalo como regla general. Tampoco deben trasladarse a la angiografía sistémica las conclusiones de una exposición tópica de superficie. Formular la recomendación con el nombre del producto, la vía y el momento de exposición evita una falsa uniformidad.[26,27]
44.5. Seguridad y manejo de reacciones
Sección titulada «44.5. Seguridad y manejo de reacciones»La prevención comienza con una administración trazable. Registrar principio activo, concentración, cantidad, ojo o vía y hora permite interpretar tanto el efecto buscado como una reacción posterior. En los colirios, retirar el exceso y utilizar la oclusión nasolagrimal o el cierre palpebral según las instrucciones del preparado reduce la exposición sistémica. En niños, personas frágiles y pacientes con enfermedad cardiovascular, una gota adicional no es una acción neutra. Deben evitarse duplicaciones entre salas de exploración y conocer los colirios administrados antes de que el paciente llegue a la consulta.[1,2,3]
La toxicidad antimuscarínica puede expresarse mediante alteraciones del comportamiento, confusión, agitación o manifestaciones periféricas; la estimulación adrenérgica puede producir efectos cardiovasculares. El registro de una reacción debe conservar el agente y la concentración para no atribuirla vagamente a «las gotas». El ciclopentolato requiere especial vigilancia pediátrica y su ficha recomienda observar al niño durante al menos treinta minutos tras la instilación. En el prematuro, esa observación se integra en un protocolo neonatal más amplio. El hecho de que un efecto sea conocido no lo convierte en aceptable ni permite atribuirle cualquier deterioro sin evaluación clínica.[2,4,3]
En la angiografía, la seguridad incluye comprobar la permeabilidad de la vía y reconocer dolor o tumefacción por extravasación. La fluoresceína puede ocasionar lesión local, por lo que debe interrumpirse la administración ante sospecha y valorar la zona. Su ficha indica mantener vigilancia durante al menos treinta minutos después de la exploración. La coloración amarillenta transitoria de piel y orina debe explicarse para evitar alarma innecesaria, pero no debe confundirse con urticaria, edema o un cambio del estado general. El equipo debe distinguir una manifestación esperable de una señal de deterioro que necesita actuación inmediata.[26]
La anafilaxia se reconoce por la aparición rápida de compromiso de vía aérea, respiración o circulación en un contexto compatible, con o sin manifestaciones cutáneas. Ante sospecha se interrumpe la exposición, se solicita ayuda urgente y se inicia la evaluación y soporte de esas funciones. La guía del European Resuscitation Council de 2025 sitúa la adrenalina intramuscular como tratamiento inicial: en el adulto, 0,5 mg en la cara anterolateral del muslo, con repetición a los tres a cinco minutos si persisten los problemas. La pauta pediátrica exige su protocolo específico por edad o peso. La preparación de la unidad debe evitar errores de concentración y permitir actuar sin esperar a que aparezca una erupción.[31,32]
Esta recomendación debe distinguirse de los esquemas intravenosos que todavía aparecen en algunas fichas de colorantes. En una consulta, la adrenalina intravenosa no es un sustituto rutinario del tratamiento intramuscular inicial; su utilización en anafilaxia refractaria exige personal experto, monitorización y un entorno apropiado, habitualmente mediante infusión titulada. La parada cardiaca representa otra situación y sigue su algoritmo de reanimación. Del mismo modo, antihistamínicos o corticosteroides no sustituyen la adrenalina ni deben retrasarla. Esta distinción evita copiar una pauta antigua de la documentación del contraste como si fuera el protocolo contemporáneo de primera respuesta.[31,26,27]
La atención incluye posicionamiento según el estado circulatorio y respiratorio, oxígeno, acceso vascular y reposición de fluidos cuando proceda, con reevaluación continua. La unidad necesita material disponible, responsabilidades definidas y entrenamiento periódico, no únicamente un carro cuya ubicación se conoce. Tras estabilizar al paciente deben registrarse la secuencia, tratamientos y respuesta, organizar la evaluación posterior y notificar la sospecha de reacción adversa. No es necesario demostrar un mecanismo inmunológico para documentar el acontecimiento y evitar una reexposición irreflexiva. La calidad diagnóstica comprende también la capacidad de responder al daño infrecuente que la propia exploración puede ocasionar.[31,21]