Capítulo 28. Cicatrización, regeneración y protección corneal
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28.1 Defecto epitelial persistente y neurotrofia
Sección titulada «28.1 Defecto epitelial persistente y neurotrofia»El defecto epitelial persistente es un resultado clínico compartido por enfermedades diferentes. La exposición deja desprotegida la superficie; una infección destruye tejido; la toxicidad farmacológica altera las células que deben repararlo; la insuficiencia límbica limita su reposición; y la lesión nerviosa reduce la sensibilidad y el soporte trófico. Varias causas pueden coexistir. Por ello, ante una lesión que no cicatriza, la pregunta decisiva no es solamente qué producto favorece la epitelización, sino qué obstáculo impide que esta se mantenga. El consenso sobre queratopatía neurotrófica recomienda investigar la sensibilidad ante un defecto que no mejora en dos semanas, una lesión indolora inexplicada o antecedentes capaces de dañar el trigémino. Ese intervalo orienta la evaluación de persistencia; no justifica esperar si el estroma se adelgaza.[1]
La función nerviosa participa en la homeostasis epitelial y en las respuestas de protección. Su alteración puede producir una desproporción llamativa entre la gravedad objetiva y las molestias. La ausencia de dolor, por tanto, tiene escaso valor tranquilizador en una córnea anestésica. La evaluación debe registrar sensibilidad antes de instilar anestésico, tamaño y localización del defecto, profundidad de la lesión y estado de los párpados, el parpadeo y la superficie limbar. La comparación de sectores corneales ayuda a reconocer alteraciones que una exploración exclusivamente central puede pasar por alto. La estesiometría aporta una medida funcional; la microscopía confocal puede describir nervios, pero imagen y sensibilidad no son resultados intercambiables.[2]
Es útil mantener una clasificación explícita. Los ensayos pivotales de cenegermina utilizaron el esquema de Mackie: cambios epiteliales en estadio 1, defecto persistente en estadio 2 y ulceración con afectación estromal en estadio 3. La propuesta NKSG de 2023 amplía el proceso a seis etapas, desde la alteración sensitiva sin cambios epiteliales hasta la perforación, incorporando opacidad estromal y ulceración. Su interés reside en identificar fases tempranas y describir mejor la progresión. No convierte, sin embargo, un «estadio 2» de ambas clasificaciones en la misma población. Al interpretar estudios o documentar una respuesta debe constar qué sistema se utiliza.[2,3]
La selección del tratamiento parte de una descripción causal y evolutiva. Un defecto acompañado de infiltrado progresivo, reacción inflamatoria o secreción exige reconsiderar infección y obtener las muestras pertinentes; el tratamiento regenerativo no sustituye al antimicrobiano. Un defecto inferior con cierre palpebral incompleto requiere corregir la exposición. Una ulceración periférica inflamatoria puede necesitar investigar y tratar enfermedad inmunitaria sistémica. La irregularidad persistente con conjuntivalización orienta hacia insuficiencia límbica. Estas situaciones pueden acompañarse de hipoestesia, pero atribuir todos sus componentes a neurotrofia conduce a tratamientos incompletos. Los capítulos 19, 24 y 34 desarrollan sus vertientes infecciosa e inflamatoria.
La base protectora incluye lubricación sin conservantes, revisión de la carga tópica y corrección del entorno palpebral. El consenso aconseja retirar, cuando sea posible, medicamentos epiteliótóxicos y contempla derivados sanguíneos, oclusión lagrimal y medidas mecánicas según gravedad. No exige emplearlos todos ni esperar el fracaso sucesivo de cada uno. En una lesión avanzada, combinar protección y estímulo reparador puede resultar más razonable que mantener una secuencia rígida mientras aumenta la pérdida de tejido. Estas recomendaciones proceden de consenso informado por literatura, con evidencia desigual entre intervenciones; no son demostraciones comparativas de superioridad.[1]
Para seguir la evolución conviene separar cuatro objetivos. El primero es reducir el área y conseguir cierre epitelial; el segundo, conservar espesor e integridad del globo; el tercero, recuperar una superficie ópticamente útil; el cuarto, mantener estabilidad tras finalizar el tratamiento. A ellos se añade la función sensitiva cuando el mecanismo buscado es neurotrófico. Una córnea puede cerrar y conservar anestesia, opacidad o riesgo de recurrencia. La revisión Cochrane publicada en 2025 encontró solo siete ensayos aleatorizados, con 494 participantes, y certeza baja o muy baja para los principales resultados médicos y quirúrgicos. Este panorama favorece objetivos medibles y decisiones individualizadas, más que clasificaciones universales de tratamientos ganadores.[4]
28.2 Derivados sanguíneos; desarrollo específico de PRGF-Endoret en 29
Sección titulada «28.2 Derivados sanguíneos; desarrollo específico de PRGF-Endoret en 29»Los derivados sanguíneos ofrecen una forma de aportar un conjunto de mediadores biológicos a una superficie incapaz de sostener adecuadamente su reparación. El suero autólogo se obtiene de la sangre del propio paciente tras coagulación; el plasma rico en plaquetas, los preparados ricos en factores de crecimiento y los lisados plaquetarios utilizan procesos distintos y no tienen una composición equivalente. También existen fuentes alogénicas y suero de cordón umbilical. Esta diversidad constituye una oportunidad terapéutica, pero impide trasladar automáticamente a cualquier preparado el resultado observado con otro.[5]
En el defecto persistente, la propuesta de valor consiste en complementar la protección de la superficie con señales que favorezcan migración y proliferación celular. El origen autólogo reduce algunas dificultades inmunológicas, pero no elimina las exigencias de calidad microbiológica, conservación y trazabilidad. Tampoco convierte la composición del producto en constante: importan el estado del donante y el procedimiento de obtención y procesamiento. La indicación debe identificar el preparado concreto, su concentración y el objetivo clínico. Describir una prescripción simplemente como «factores de crecimiento» oculta diferencias relevantes para interpretar tanto una respuesta como un fracaso.[5]
Un ensayo temprano comparó suero de cordón y suero autólogo, ambos al 20%, en 60 ojos de 59 pacientes con defectos persistentes. El suero de cordón produjo mayor reducción relativa de área y perímetro en varios controles. El cierre se observó en 18 de 31 ojos frente a 11 de 29; ese recuento no estableció por sí solo una superioridad concluyente en cierre completo. Las causas del defecto eran heterogéneas, existía desequilibrio de edad y no hubo ganancia visual significativa entre los casos que epitelizaron. Además, el estudio excluyó infección activa, alteraciones palpebrales causales y perforación inminente. Es una prueba clínica de interés biológico, no una justificación para aplicar el preparado sin corregir esos problemas.[6]
La fabricación forma parte de la intervención. El ensayo español diseñado para comparar insulina y suero autólogo especifica este último al 20%, administración cinco o seis veces al día y procedimientos controlados de obtención y dispensación. La utilidad docente de ese protocolo consiste también en mostrar que concentración, vehículo, frecuencia y seguimiento deben quedar definidos antes de comparar eficacia. Sus condiciones no autorizan a asignar la misma estabilidad o fecha de caducidad a preparados elaborados mediante otro proceso. La farmacia y el servicio responsable deben validar el producto realmente dispensado.[7]
La evaluación clínica debe distinguir una respuesta inicial de una reparación sostenible. Si disminuye el defecto pero persiste exposición importante, el producto puede estar aportando actividad sin resolver el factor dominante. Si la superficie cierra pero vuelve a abrirse al retirar la protección, conviene revisar la causa y la estrategia de mantenimiento. Estos razonamientos no permiten atribuir causalidad a una mejoría observacional, pero ayudan a decidir si merece la pena continuar, combinar o cambiar el tratamiento. La fotografía seriada y una definición uniforme de cierre hacen más interpretable esa decisión.
PRGF-Endoret merece un análisis específico porque su preparación, activación y aplicaciones no quedan representadas adecuadamente por la etiqueta general de plasma rico en plaquetas. El capítulo 29 desarrolla sus fundamentos, formulaciones y resultados en superficie ocular, así como aplicaciones quirúrgicas y perspectivas maculares. Aquí se establece el principio común: la medicina regenerativa sanguínea resulta especialmente atractiva cuando la lesión precisa recuperar un entorno biológico favorable, pero cada propuesta debe sustentarse en evidencia correspondiente al producto y a la indicación estudiados.[5]
28.3 Factores tróficos y terapias regenerativas
Sección titulada «28.3 Factores tróficos y terapias regenerativas»Cenegermina: reparación dirigida y significado de los resultados
Sección titulada «Cenegermina: reparación dirigida y significado de los resultados»Cenegermina es factor de crecimiento nervioso humano recombinante. Su actividad sobre los receptores TrkA y p75NTR conecta la biología neuronal con el mantenimiento epitelial. En España y la Unión Europea, Oxervate 20 microgramos/mL está indicado en adultos con queratitis neurotrófica moderada, expresada como defecto persistente, o grave, con úlcera corneal. Esta delimitación importa: la plausibilidad de tratar fases más tempranas, población pediátrica u otras enfermedades con alteraciones nerviosas no amplía por sí misma la indicación autorizada.[8]
REPARO aleatorizó 156 pacientes a dos concentraciones de factor de crecimiento o vehículo. Con 20 microgramos/mL, el 58,0% alcanzó a las cuatro semanas el criterio principal de cicatrización, frente al 19,6% con vehículo; a las ocho semanas, resultado secundario principal, las proporciones fueron 74,0% y 43,1%. El criterio admitía una tinción residual inferior a 0,5 mm; el análisis más estricto de ausencia de tinción lesional fue posterior. La comparación proporciona evidencia de beneficio anatómico, aunque «cicatrización» debe interpretarse con la definición aplicada. El ensayo fue promovido por el fabricante y utilizó lectura central enmascarada.[3]
El ensayo estadounidense NGF0214, con 48 participantes aleatorizados, confirmó una mayor proporción de cierre a las ocho semanas. En el análisis publicado, 16 de 23 pacientes tratados y 7 de 24 con vehículo alcanzaron el criterio inferior a 0,5 mm; con el criterio estricto de ausencia de tinción lesional y de otra tinción residual fueron 15 de 23 y 4 de 24. La coincidencia de dirección entre estudios refuerza la eficacia sobre reparación epitelial. No permite asumir que toda córnea tratada recuperará sensibilidad normal o una visión determinada. La ficha europea recoge diferencias no significativas en agudeza visual y sensibilidad para la concentración autorizada en esos ensayos.[9,8]
La estabilidad posterior requiere una interpretación igualmente cuidadosa. En REPARO, las cifras muy favorables de ausencia de recurrencia se refieren a pacientes que habían cicatrizado y completaron seguimiento; no describen la probabilidad de éxito duradero de todos los inicialmente aleatorizados. Una serie clínica posterior de 52 ojos, con mezcla de estadios, encontró respuestas y también recurrencias relevantes. Su diseño retrospectivo y sus definiciones impiden una comparación directa con el ensayo, pero recuerdan que deben mantenerse vigilancia y control de las causas predisponentes. Repetir un ciclo ante recaída es una decisión clínica que no equivale a disponer de una pauta de mantenimiento validada.[3,10]
La pauta autorizada es una gota cada dos horas, seis veces al día dentro de doce horas, durante ocho semanas. Debe tratarse previamente cualquier infección ocular; si aparece durante el curso, la ficha indica interrumpir cenegermina hasta su resolución. La ficha aconseja evitar conservantes y corticoides tópicos que puedan inhibir la cicatrización epitelial; una necesidad antiinflamatoria concomitante exige valoración específica. Hay que valorar antes la necesidad de cirugía urgente, porque no debe utilizarse para demorar una intervención inmediata. Se separa de otros tópicos al menos quince minutos; las pomadas, geles y colirios viscosos se administran después. La ficha exige retirar las lentes de contacto antes de cada aplicación y esperar quince minutos para recolocarlas, incluidas las terapéuticas. Si una lente resulta imprescindible, este requisito obliga a planificar la protección y la administración de forma individual.[8]
El manejo domiciliario merece enseñanza práctica. La farmacia conserva el producto congelado y entrega cajas semanales; el paciente mantiene los viales sin abrir refrigerados según ficha. Cada vial abierto tiene un máximo de doce horas de utilización y cada aplicación requiere una pipeta nueva del sistema suministrado. El dolor ocular es una reacción conocida, pero su aparición no debe interpretarse automáticamente como prueba de regeneración nerviosa. Dolor intenso, empeoramiento o nuevos signos requieren exploración. Una serie de 2026 describió queratopatía cálcica en banda en cinco de 43 ojos tratados en un centro: es una señal que merece seguimiento, sin establecer causalidad ni una frecuencia generalizable al conjunto de usuarios.[8,11]
Insulina tópica: accesibilidad y necesidad de estandarización
Sección titulada «Insulina tópica: accesibilidad y necesidad de estandarización»La insulina tópica destaca por la posibilidad de reutilizar una molécula conocida para favorecer reparación epitelial mediante señalización de crecimiento y supervivencia celular. El interés clínico ha avanzado desde modelos experimentales hacia ensayos posquirúrgicos y series de defectos refractarios. Es una línea prometedora, pero el conocimiento de la insulina sistémica no demuestra por sí solo eficacia ocular ni valida cualquier dilución. En un pequeño ensayo doble ciego, 32 pacientes diabéticos con desepitelización durante cirugía vitreorretiniana se distribuyeron entre tres dosis y solución salina. La dosis de 0,5 unidades por gota cuatro veces al día mostró la respuesta más favorable; los ocho ojos del grupo habían cerrado a las 72 horas. Se trataba de una lesión aguda inducida durante cirugía, no de una muestra representativa de todas las úlceras neurotróficas crónicas.[12]
La comparación española entre insulina y suero autólogo aportó una señal clínica relevante en defectos persistentes: epitelizaron 51 de 61 pacientes tratados con insulina y 11 de 23 con suero. Sin embargo, fue una serie retrospectiva con controles históricos: el grupo de suero precedía al de insulina. No hubo asignación aleatoria ni comparación simultánea. La similitud estadística de algunas variables iniciales no elimina diferencias de selección, evolución previa y tratamientos asociados. La menor necesidad de membrana amniótica y las diferencias de recurrencia justifican investigar la propuesta; la tasa diaria de epitelización, en cambio, no difirió significativamente. Estos resultados no bastan para declarar superioridad universal o sustituir de manera sistemática al suero.[13]
La síntesis de estudios comparativos publicada electrónicamente en 2026 encontró resultados favorables, con certeza baja o muy baja y heterogeneidad importante. Gran parte de la experiencia procedía del contexto posvitrectomía; las variaciones de formulación, etiología, tamaño y antigüedad del defecto dificultaban combinar los resultados. Otra serie de 2026, de 24 pacientes y sin control, comunicó mejoría de sensibilidad junto con reducción del defecto, aunque hubo respuestas parciales y recurrencias. Es una señal funcional interesante: todavía no demuestra regeneración nerviosa atribuible a insulina ni permite separar su efecto del de la reparación y las intervenciones concomitantes.[14,15]
Las unidades requieren especial atención. El ensayo de 2017 utilizó soluciones de 25, 50 y 100 unidades/mL y expresó dosis por gota bajo una suposición de volumen de 20 microlitros. En cambio, el protocolo español publicado en 2025 propone insulina a 1 unidad/mL, cuatro veces al día, frente a suero autólogo al 20%. Una unidad/mL no equivale a una unidad por gota. Tampoco es adecuado convertir entre ambas sin conocer concentración y dispositivo. El protocolo prevé 234 participantes y evaluación enmascarada de las imágenes; es un proyecto de ensayo, no una comunicación de resultados. Esa distinción conserva el valor de la investigación sin anticipar su conclusión.[12,7]
Su uso corneal exige formulación estéril validada, prescripción que identifique concentración y vehículo, condiciones de conservación comprobadas y seguimiento del defecto. Las series pequeñas no han mostrado un patrón claro de toxicidad sistémica, pero no excluyen riesgos infrecuentes ni permiten asignar estabilidad común a preparaciones diferentes. La disponibilidad de insulina inyectable tampoco autoriza su instilación directa. Mientras se define mejor su lugar terapéutico, puede considerarse una intervención fuera de ficha en casos seleccionados, integrada con protección mecánica y con criterios explícitos de respuesta y rescate.[14,7]
Matriz, péptidos y otras estrategias en investigación
Sección titulada «Matriz, péptidos y otras estrategias en investigación»La timosina β4 ilustra una aproximación regenerativa con múltiples acciones propuestas. El ensayo de RGN-259 al 0,1% previsto para 46 sujetos terminó prematuramente por reclutamiento lento, tras incluir 18. A las cuatro semanas habían cicatrizado seis de diez con tratamiento y uno de ocho con placebo; la prueba principal preespecificada no alcanzó significación estadística, con p=0,0656. Los resultados posteriores y de confort sostienen interés, pero no convierten ese ensayo en confirmación concluyente. Su financiación y participación del desarrollador en el diseño deben formar parte de la lectura crítica. El tamaño muestral tampoco permite establecer una seguridad definitiva.[16]
Los agentes regeneradores de matriz, o RGTA, pretenden proteger el microentorno extracelular y sus señales reparadoras. Una serie con Cacicol comunicó cierre en 20 de 23 ojos de etiología variada, sin grupo control. Ese resultado debe confrontarse con el ensayo T4020, cuyo registro informa 152 participantes aleatorizados: a los 28 días, 37 de 72 evaluables con tratamiento y 44 de 76 con vehículo alcanzaron una reducción del área de al menos el 50%. Ese era el objetivo principal; no equivalía a cierre completo. La revisión Cochrane no encontró una ventaja concluyente. La experiencia favorable de una serie no permite omitir este resultado controlado ni afirmar eficacia establecida de toda la clase.[17,18,4]
Otras propuestas exploran señales peptídicas complementarias. Un estudio abierto de péptidos derivados de sustancia P e IGF-1 observó cierre en 19 de 26 ojos, con menor respuesta entre los pocos casos con insuficiencia límbica. Su lectura sugiere una enseñanza útil: estimular migración celular requiere que exista un sustrato capaz de responder. Sin comparador no puede estimarse el beneficio incremental ni establecerse una pauta asistencial general. La investigación sobre factor de crecimiento fibroblástico y citicolina con vitamina B12 también ha evaluado parámetros sensitivos; la certeza limitada y las poblaciones estudiadas impiden extrapolar esos resultados a una úlcera neurotrófica avanzada.[19,4]
La reconstrucción con células epiteliales limbares, tratada en el capítulo 26, aborda una deficiencia diferente. Recuperar una población celular renovadora, aportar mediadores solubles y restaurar sensibilidad son intervenciones biológicamente relacionadas, pero no sustitutos automáticos. La mejor estrategia regenerativa será la que corresponda al componente realmente insuficiente, y en ocasiones necesitará combinar varias modalidades.
28.4 Agentes anticolagenolíticos y antiedematosos
Sección titulada «28.4 Agentes anticolagenolíticos y antiedematosos»La queratólisis representa un desequilibrio entre degradación y reparación estromal. Puede acompañar infección, inflamación inmunitaria, quemadura o neurotrofia. El apoyo anticolagenolítico pretende limitar la destrucción mientras se trata la causa; no esteriliza una úlcera ni aporta soporte tectónico suficiente a una córnea que está perforándose. Doxiciclina puede inhibir metaloproteinasas, pero los estudios celulares muestran también efectos dependientes de concentración y toxicidad sobre células corneales. Por ello, una observación de inhibición en cultivo no permite recomendar preparaciones tópicas improvisadas ni asumir que una exposición mayor mejora la cicatrización.[20]
La evidencia clínica directa para frenar el melting infeccioso es escasa. Una publicación describió estabilización en dos pacientes con queratitis por Pseudomonas tratados con doxiciclina oral añadida al tratamiento tópico convencional. Su interés es apoyar plausibilidad y experiencia de uso; no prueba cuánto contribuyó la doxiciclina ni demuestra que evite perforación en otros pacientes. Ante infección, la selección antimicrobiana y el seguimiento estrecho conservan prioridad. La pauta anticolagenolítica se utiliza fuera de las indicaciones oculares específicas de la ficha española y debe distinguirse de las pautas aprobadas para infecciones sistémicas.[21,22]
En lesiones químicas, revisiones clínicas describen doxiciclina oral, por ejemplo 100 mg cada doce horas en adultos seleccionados, junto con otras medidas. Esa pauta no constituye una obligación universal ni procede de un gran ensayo comparativo de queratólisis. Deben respetarse las contraindicaciones e interacciones de la formulación: Doxiclat contraindica embarazo, lactancia y asociación con retinoides orales, y exige precauciones específicas en menores. Su administración con comida, agua suficiente y al menos una hora antes de acostarse reduce el riesgo de lesión esofágica; también importan fotosensibilidad e interacciones con cationes. El propósito reparador no elimina estos riesgos.[23,22]
El ascorbato participa en la síntesis de colágeno y puede reponer el déficit asociado a una lesión química grave; el citrato modula la actividad de neutrófilos y proteasas. Parte importante del respaldo procede de modelos experimentales. En conejos con quemadura alcalina, la combinación tópica de citrato y ascorbato redujo ulceraciones respecto al citrato solo. Estos datos sustentan el uso complementario dentro de protocolos especializados, sin demostrar una dosis óptima universal en humanos. Las concentraciones tópicas descritas requieren formulación farmacéutica y no deben reproducirse a partir de productos domésticos. En la fase inmediata, nada de ello reemplaza irrigación abundante, retirada de partículas y comprobación del pH.[24,23]
N-acetilcisteína aporta una función mucolítica especialmente pertinente en queratitis filamentaria. Puede disminuir la persistencia de filamentos cuando lubricación y tratamiento de la causa resultan insuficientes. Un caso documentado empleó colirio al 10% junto con otras intervenciones y mostró resolución mantenida; no permite aislar su efecto ni establecer eficacia frente a queratólisis profunda. Conviene separar el alivio de filamentos de la prevención de perforación. Concentración, tolerancia y estabilidad de un preparado magistral requieren validación propia.[25]
La erosión corneal recurrente debe distinguirse del defecto que nunca llega a cerrar: plantea un problema de estabilidad y adhesión epitelial, además de reparación. Una serie de siete casos refractarios, sin distrofia de membrana basal demostrada, utilizó doxiciclina oral a 50 mg cada doce horas durante dos meses y corticoide tópico durante dos o tres semanas, con resolución y ausencia de recaídas en un seguimiento variable. La falta de control y la selección impiden recomendar esa combinación de forma general. Es un contexto clínico diferente de la úlcera neurotrófica: no contradice la precaución frente a corticoides en esta última ni autoriza su empleo ante infección no descartada. La recurrencia que persiste pese al tratamiento médico exige reevaluar la adhesión y las alternativas procedimentales.[26]
Los antiedematosos actúan sobre otra dimensión. El cloruro sódico hipertónico genera un gradiente osmótico que puede reducir hidratación corneal, sin regenerar por ello endotelio. En España, Colircusí Antiedema contiene 50 mg/mL, equivalentes al 5%, y Oftalmolosa Cusí Antiedema 50 mg/g, también al 5%. Sus fichas contemplan edema asociado a queratopatía bullosa, cirugía y distrofia de Fuchs. La pauta inicial del colirio es una o dos gotas cada tres o cuatro horas; la pomada, aproximadamente un centímetro una o dos veces al día, ajustables según criterio clínico. Las formulaciones no comparten vehículo y pueden producir escozor o visión borrosa.[27,28]
La evidencia exige especificar qué edema se trata. EDEMAS estudió edema estromal matutino en Fuchs, sin edema epitelial, en pacientes programados para queratoplastia endotelial. No encontró aceleración de la deshidratación ni beneficio clínico relevante sobre visión o deslumbramiento; el escozor fue más frecuente con tratamiento. El resultado desaconseja presentar la solución hipertónica como respuesta rutinaria a cualquier Fuchs. Un ensayo diferente, con 183 ojos tras facoemulsificación sin complicaciones, encontró recuperación más rápida de varios parámetros con NaCl al 5% frente a salino al 0,9%, añadido al tratamiento habitual. Esa población y ese proceso temporal son distintos.[29,30]
Un ensayo cruzado abierto de 40 ojos comparó gotas al 5% con pomada al 6%. La pomada redujo más el espesor en controles iniciales, a costa de peor tolerancia, pero la diferencia a una semana no fue significativa. Sus resultados no prueban superioridad sostenida de cualquier pomada ni se trasladan directamente a la formulación española al 5%. En la práctica, un ensayo terapéutico limitado puede valorarse por síntomas y hallazgos objetivos; la falta de beneficio debe llevar a reconsiderar el mecanismo y la necesidad de tratamiento causal, en lugar de prolongar indefinidamente una intervención que no restaura la función endotelial.[31,28]
28.5 Límites entre tratamiento farmacológico y soporte quirúrgico
Sección titulada «28.5 Límites entre tratamiento farmacológico y soporte quirúrgico»La protección mecánica no compite necesariamente con la regeneración farmacológica. Una lente terapéutica puede reducir fricción, una tarsorrafia limitar exposición y una membrana amniótica ofrecer cobertura y soporte biológico. Su elección depende de tamaño, profundidad, localización, infección, capacidad de seguimiento y situación palpebral. La lente exige vigilancia y coordinación con el tratamiento tópico; no debe ocultar una infección ni considerarse protección suficiente ante adelgazamiento progresivo. En la neurotrofia grave, estabilizar pronto la superficie puede proporcionar el tiempo necesario para que actúe un tratamiento trófico.[1]
La membrana amniótica dispone de experiencia clínica, pero su superioridad comparativa no debe darse por supuesta. Un ensayo aleatorizó 30 ojos con úlceras neurotróficas refractarias entre membrana y tratamiento convencional mediante tarsorrafia o lente. A los tres meses habían epitelizado 11 de 15 frente a 10 de 15, sin diferencia significativa; la mediana de tiempo de cierre fue de 21 días en ambos grupos. El pequeño tamaño, el comparador compuesto y la certeza muy baja señalada por Cochrane limitan las conclusiones. Este resultado admite utilidad de ambas estrategias, sin probar que sean equivalentes ni que una sea universalmente preferible.[32,4]
La neurotización busca recuperar una entrada nerviosa funcional y resulta especialmente interesante cuando persiste una denervación importante. Una revisión publicada electrónicamente en julio de 2026 reunió 150 ojos tratados mediante injerto autólogo o alogénico, con mejoría sensitiva en ambas modalidades. Todos los estudios incluidos tenían riesgo serio de sesgo y la certeza global era muy baja; las diferencias entre cohortes no permiten elegir un injerto por supuesta superioridad demostrada. Además, la recuperación nerviosa necesita tiempo: no sustituye al cierre urgente de una perforación ni elimina la protección durante el proceso.[33]
Una córnea con riesgo inmediato de perforación requiere valoración reconstructiva urgente. Adhesivo, membrana, recubrimiento o injerto tectónico cumplen funciones que un colirio no puede reproducir. La ficha de cenegermina recoge expresamente este límite. De modo parecido, una insuficiencia límbica avanzada o una descompensación endotelial persistente necesitan considerar la reparación del componente deficitario. La farmacología puede preparar la superficie, controlar inflamación y favorecer recuperación, pero su continuidad debe responder a una oportunidad clínica real.[8]
La decisión de cambiar de estrategia debe apoyarse en la evolución del defecto y del estroma, no solo en días acumulados de tratamiento. Un área que disminuye con espesor estable permite un razonamiento distinto de otra que se reduce mientras aumenta la excavación. La ausencia de dolor no modifica esa prioridad. Tras conseguir cierre, siguen siendo necesarios el control etiológico, la protección y un seguimiento capaz de detectar recurrencia. El mejor resultado regenerativo combina integridad anatómica, utilidad visual y estabilidad de la superficie; alcanzarlo suele exigir colaboración entre farmacología, farmacia y cirugía corneal.