Capítulo 46. Farmacología perioperatoria del segmento anterior
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46.1. Antisepsia y profilaxis antiinfecciosa
Sección titulada «46.1. Antisepsia y profilaxis antiinfecciosa»La planificación empieza antes de la primera instilación. Importan el estado de la superficie, las alergias verdaderas, los medicamentos habituales y la capacidad de cumplir las instrucciones al alta. Después, cada administración debe responder a una finalidad identificable: reducir la carga microbiana, impedir que una contaminación ocasional se convierta en infección o controlar la respuesta a la cirugía. La guía ESCRS publicada en 2026 sitúa la profilaxis intracameral dentro de un itinerario asistencial que comprende evaluación, intervención y seguimiento. Su utilidad reside en coordinar decisiones; las instrucciones de preparación deben proceder además de la ficha del producto concreto. [1]
La povidona iodada es un ejemplo de por qué concentración y tiempo forman parte del tratamiento. En España, la ficha de Oftasteril describe una solución oftálmica de 50 mg/mL, equivalente a povidona iodada al 5 %, para antisepsia de superficie. Establece dos minutos de contacto y posterior aclarado con solución estéril de cloruro de sodio al 0,9 %. Esta pauta corresponde a esa formulación y no convierte en intercambiables todas las soluciones cutáneas de povidona. Debe evitarse su introducción intraocular. Una alergia a marisco o a contrastes iodados no constituye, por sí sola, alergia a povidona; interesa conocer la sustancia y la reacción reales. La exposición repetida puede agravar alteraciones de superficie, lo que obliga a respetar la indicación y a evitar aplicaciones innecesarias. [2]
La profilaxis antibiótica intracameral dispone de un fundamento clínico distinto del de los colirios. En el ensayo multicéntrico ESCRS, con 16.603 participantes, la ausencia de cefuroxima intracameral se asoció con mayores probabilidades de endoftalmitis posoperatoria: odds ratio de 4,92, con intervalo de confianza del 95 % de 1,87 a 12,9. La magnitud relativa debe interpretarse frente a un acontecimiento infrecuente y no como una predicción individual. El estudio respalda una intervención localizada al final de la cirugía; no demuestra que cualquier antibiótico, concentración o formulación proporcione el mismo beneficio. [3]
Prokam ilustra la traducción de esa evidencia a una presentación autorizada: el vial contiene 50 mg de cefuroxima, pero la dosis administrada es 1 mg en 0,1 mL tras la reconstitución indicada. Confundir contenido del vial con dosis constituye un error de gran trascendencia. La ficha establece reconstitución con 5 mL de cloruro de sodio estéril al 0,9 %, empleo del filtro especificado durante la preparación, uso inmediato y un vial por paciente. Deben comprobarse alergias a cefalosporinas y precauciones relacionadas con otros betalactámicos. Ni la preparación correcta elimina todo riesgo de toxicidad ni la disponibilidad del antibiótico compensa una antisepsia deficiente. [4]
La evidencia para moxifloxacino se ha reforzado con un ensayo de 60.000 ojos: ocurrieron seis endoftalmitis en el grupo intracameral y dieciséis en el control. Aunque el tamaño es notable, el número de acontecimientos sigue siendo pequeño. Cirujanos y evaluadores no estaban enmascarados y ambos grupos recibieron también antibiótico tópico antes y después; por tanto, el ensayo no permite atribuir necesidad a ese componente compartido. La dosis investigada, 500 microgramos en 0,1 mL, correspondía a una formulación concreta sin conservantes. Su eficacia no autoriza a inyectar indistintamente colirios comerciales ni acredita una indicación española para todos ellos. La financiación industrial y las limitaciones metodológicas forman parte de la valoración, sin anular la señal favorable del resultado principal. [5]
La elección profiláctica también debe incorporar daños infrecuentes. El registro de vasculitis retiniana oclusiva hemorrágica asociada a vancomicina reunió 36 ojos de 23 pacientes, con aparición diferida y resultados visuales graves. Al carecer de denominador no permite calcular incidencia, pero identifica una señal relevante frente a un uso preventivo. Esta consideración no debe confundirse con excluir vancomicina del tratamiento de una infección establecida: profilaxis y tratamiento tienen balances diferentes. La pregunta correcta es qué beneficio adicional justifica exponer de forma rutinaria un ojo sano a un riesgo específico. [6]
La prevención incluye además el síndrome tóxico del segmento anterior, o TASS. Residuos de limpieza, excipientes, errores de dilución y soluciones de irrigación inadecuadas pueden desencadenar inflamación estéril intensa, a menudo en las primeras 12–48 horas. Una investigación de centros notificadores identificó prácticas de reprocesamiento y preparación potencialmente modificables; sus casos no constituyen una tasa poblacional. Ante inflamación inesperada debe considerarse también infección, sin convertir el momento de aparición en una prueba diagnóstica suficiente. La trazabilidad de lotes, diluciones y material facilita investigar agrupaciones de casos. Prevenir toxicidad exige revisar la cadena completa de administración, incluso cuando todas las moléculas utilizadas resultan familiares. [7]
46.2. Control de inflamación y edema
Sección titulada «46.2. Control de inflamación y edema»La inflamación visible en cámara anterior, el dolor y el edema macular son desenlaces relacionados, pero no equivalentes. Una pauta que reduce células no ha demostrado por ello preservar mejor la visión, y una diferencia de grosor en tomografía de coherencia óptica puede carecer de traducción funcional. La selección terapéutica exige definir qué riesgo se quiere modificar. También importa la posibilidad de reconocer una respuesta insuficiente y ajustar el tratamiento: una pauta simple puede resultar excelente si se acompaña de revisión y rescate accesibles.
PREMED-1 comparó bromfenaco, dexametasona y su combinación en catarata no complicada de pacientes sin diabetes. Sus resultados favorecieron a la combinación en determinados desenlaces anatómicos, pero no justifican resumir el ensayo como superioridad universal. En particular, la comparación global de edema clínicamente significativo a doce semanas obtuvo un valor de p de 0,043, que no alcanzaba el umbral corregido de 0,0167 previsto para comparaciones múltiples. Tampoco se demostró una ventaja media clara de agudeza visual. La lectura del plan estadístico limita las conclusiones más enfáticas que podría sugerir una lectura aislada del resumen. La errata publicada incorpora colaboradores omitidos y no modifica esos resultados. [8,9]
Otro ensayo, con 470 participantes de bajo riesgo, no identificó superioridad de prednisolona más ketorolaco respecto a ketorolaco solo en engrosamiento macular o visión. Ello apoya la posibilidad de simplificar en pacientes seleccionados, aunque ausencia de superioridad no equivale a una demostración formal de no inferioridad. El brazo con dexametasona subtenoniana necesitó tratamiento antiinflamatorio adicional en 47 de 83 pacientes evaluados para ese desenlace. Es una limitación de esa dosis, vía y protocolo, no una refutación de todos los sistemas de liberación prolongada. Además, la atención administrada durante el ensayo impide interpretar «sin gotas» como ausencia absoluta de medicación tópica perioperatoria. [10]
La diabetes cambia el problema clínico. PREMED-2 estudió 213 pacientes que ya recibían bromfenaco y dexametasona, evaluando el efecto añadido de triamcinolona subconjuntival y bevacizumab intravítreo. La triamcinolona redujo el grosor macular medio; el bevacizumab añadido no produjo un efecto significativo en los parámetros principales descritos. El resultado no sostiene inyectar anti-VEGF a toda persona con diabetes que se opere de catarata. Tampoco permite trasladar sin más la estrategia del ensayo al tratamiento de un edema diabético activo, que requiere valoración retiniana propia. La comparación depende del tratamiento de base, del riesgo seleccionado y del desenlace que se pretende prevenir. [11]
Los depósitos reducen la dependencia de la instilación domiciliaria, una ventaja concreta para pacientes con dificultades manuales, cognitivas o de apoyo. A cambio, prolongan una exposición que no puede ajustarse tan fácilmente como un colirio. Una cohorte retrospectiva de triamcinolona subconjuntival encontró una señal de mayor respuesta hipertensiva en el análisis ajustado, especialmente relevante con glaucoma; la asociación perdió significación al limitar el análisis al primer ojo de cada paciente. El diseño no demuestra causalidad ni permite fijar un incremento universal del riesgo. Sí documenta respuestas prolongadas y casos que exigieron intervención, de modo que la comodidad del depósito debe acompañarse de vigilancia tensional y un plan para complicaciones. [12]
La liberación sostenida puede buscarse también fuera del globo. Un ensayo de fase 3 de un inserto intracanalicular de dexametasona, con 438 pacientes, encontró más ausencia de células en cámara anterior y de dolor que con vehículo en los momentos predefinidos. Se trata de una prueba de eficacia antiinflamatoria y analgésica frente a vehículo, no de superioridad frente a un colirio activo ni de prevención demostrada de edema macular. El dispositivo libera 0,4 mg de dexametasona durante aproximadamente un mes; su localización canalicular lo diferencia de los depósitos subconjuntivales e intravítreos. La corrección posterior afecta a porcentajes del grupo placebo en un análisis agrupado de ensayos, no a los resultados particulares citados. [13,14]
La decisión perioperatoria integra estas diferencias. En riesgo bajo puede ser razonable una pauta sencilla; en inflamación previa, retinopatía o antecedentes de edema, la intensidad y el seguimiento necesitan adaptación. El documento ESCRS admite AINE tópicos solos o combinados con corticoides para inflamación y prevención de edema, con decisiones específicas en situaciones de mayor riesgo. Una pauta suficientemente explicada debe indicar qué se inicia, qué se reduce, cuándo se revisa y qué síntomas adelantan la consulta. La innovación aporta valor cuando facilita completar ese itinerario, sin hacer invisible la necesidad de reevaluar. [1]
46.3. Manejo pupilar y soluciones intraoculares
Sección titulada «46.3. Manejo pupilar y soluciones intraoculares»La pupila es parte del campo de seguridad de la cirugía. El objetivo no consiste únicamente en conseguir un diámetro inicial, sino en mantener condiciones de trabajo adecuadas durante las maniobras. El antecedente de dilatación deficiente o de iris flácido debe incorporarse a la preparación, sin confiar en que una mayor exposición farmacológica resuelva cualquier dificultad anatómica. La farmacología y los recursos mecánicos son decisiones complementarias del plan quirúrgico.
La combinación intracameral estandarizada de tropicamida, fenilefrina y lidocaína permite reunir midriasis y anestesia. El ensayo de Mydrane evaluó 555 pacientes y alcanzó el criterio de no inferioridad para realizar capsulorrexis sin tratamiento midriático adicional. La selección de pacientes con respuesta dilatadora adecuada limita su extrapolación al iris flácido o a pupilas muy resistentes. El beneficio operativo de simplificar administraciones debe distinguirse de una eficacia demostrada en toda cirugía compleja. [15]
La ficha española de Fydrane precisa una dosis única de 0,2 mL al comienzo de la cirugía de catarata en adultos, previa comprobación de respuesta a la dilatación tópica. La solución contiene 0,2 mg/mL de tropicamida, 3,1 mg/mL de fenilefrina hidrocloruro y 10 mg/mL de lidocaína hidrocloruro monohidrato. No recomienda una inyección adicional: la exposición extra observada en desarrollo clínico se vinculó a mayor pérdida endotelial sin beneficio suficiente. Sus exclusiones y ausencia de experiencia en determinadas situaciones impiden convertirla en pauta universal. La menor exposición sistémica de una vía local tampoco equivale a ausencia de efectos cardiovasculares. [16]
Omidria utiliza otra lógica: fenilefrina para sostener midriasis y ketorolaco para limitar miosis y dolor, incorporados al líquido de irrigación. La ficha europea exige diluir 4 mL de concentrado en 500 mL de solución de irrigación, alcanzando 0,081 mg/mL de fenilefrina y 0,023 mg/mL de ketorolaco. No es un bolo intracameral sin diluir. El protocolo incluye los tratamientos preoperatorios habituales; no debe presentarse como sustituto probado de toda midriasis o anestesia previa. Sus precauciones cardiovasculares y relacionadas con AINE siguen siendo pertinentes. La autorización europea documentada no asegura disponibilidad efectiva en cada centro español, que debe comprobarse por los circuitos habituales. [17]
Cuando interesa recuperar miosis, la acetilcolina intraocular ofrece una acción rápida y breve sobre el esfínter del iris. La presentación española de 10 mg/mL se prepara inmediatamente antes de su empleo y requiere respetar el disolvente y las instrucciones de administración. La solución reconstituida no debe confundirse con un colirio para dilatar o contraer la pupila en consulta. Puede producir efectos sistémicos colinérgicos, incluida bradicardia o hipotensión, y precisa especial cautela en pacientes mayores o con enfermedades susceptibles de agravarse. La decisión de contraer la pupila responde al momento y a la finalidad quirúrgicos, no a una administración automática en toda intervención. [18]
Las soluciones de irrigación son también intervenciones sobre el medio intraocular. «Solución salina balanceada» no identifica una composición universal: deben revisarse los electrolitos, las indicaciones y las condiciones del producto. Por ejemplo, las instrucciones de PURI CLEAR describen una solución para irrigación de cámara anterior e hidratación, sin conservantes y de un solo uso; no debe atribuirse a todas las soluciones balanceadas un sistema tampón o componentes que no contienen. La integridad del recipiente y la técnica de apertura forman parte de la seguridad. Añadir medicamentos modifica la preparación y exige compatibilidad demostrada, no solo la expectativa de ahorrar una administración. [19]
Los dispositivos viscoquirúrgicos mantienen espacios y protegen tejidos mediante propiedades físicas. El comportamiento cohesivo facilita ciertas maniobras y la retirada; el dispersivo favorece el recubrimiento, con combinaciones útiles según la fase quirúrgica. Un metaanálisis de formulaciones con condroitín sulfato y ácido hialurónico encontró ventajas endoteliales en algunas comparaciones, pero incluyó heterogeneidad, escasez de estudios para ciertos comparadores y financiación del fabricante. No identifica un producto óptimo para cualquier ojo. [20] La presión posoperatoria añade otro criterio: la evidencia sobre viscoelásticos y cambios tensionales incluye diseños y comparaciones desiguales, por lo que no permite construir una clasificación causal simple de seguridad. La elección debe acompañarse de una retirada cuidadosa y de vigilancia apropiada, especialmente cuando el nervio óptico tolera mal una elevación transitoria. [21]
46.4. Antifibróticos en glaucoma y superficie
Sección titulada «46.4. Antifibróticos en glaucoma y superficie»La misma reparación tisular puede ser deseable en una incisión y perjudicial en una vía de filtración. En cirugía de glaucoma se intenta conservar una comunicación funcional sin provocar una herida incapaz de cerrar. Por ello, el efecto de un antifibrótico no puede valorarse únicamente como reducción de presión. También importan la arquitectura y estabilidad de la ampolla, el epitelio, las fugas y las complicaciones tardías. El fármaco modifica una respuesta biológica en interacción con la técnica y con las características del tejido.
La revisión Cochrane que comparó mitomicina C y 5-fluorouracilo incluyó once ensayos y encontró una tendencia a menor fracaso con mitomicina, junto con menor presión media al año. La certeza fue baja por problemas metodológicos y estimaciones imprecisas. No se estableció una ventaja funcional convincente ni un perfil de seguridad definitivo para acontecimientos raros. El 5-fluorouracilo se asoció con más toxicidad epitelial en las comparaciones disponibles. Estas observaciones apoyan una selección razonada; no convierten una molécula en sustituto automático de la otra para cualquier conjuntiva o momento de tratamiento. [22]
La forma de administrar mitomicina importa tanto como su elección. Concentración, volumen, área expuesta y tiempo no son variables intercambiables: una concentración aislada describe de manera incompleta la exposición tisular. Una revisión de siete ensayos comparó inyección con aplicación mediante esponjas en trabeculectomía. No encontró diferencias concluyentes de fracaso o presión, aunque algunos resultados de medicación y morfología favorecieron la inyección. La ausencia de diferencias significativas no demuestra por sí misma no inferioridad formal ni excluye daños infrecuentes. La estandarización de la entrega puede mejorar la reproducibilidad, pero sus ventajas necesitan juzgarse por el conjunto de desenlaces y la experiencia del equipo. [23]
El rescate de una ampolla cicatrizada plantea una pregunta diferente. La revisión sobre needling encontró un ensayo aleatorizado y varios estudios retrospectivos, sin evidencia robusta de superioridad entre mitomicina, 5-fluorouracilo o determinados procedimientos sin adyuvante. Esa incertidumbre no significa que los tratamientos sean equivalentes; refleja limitaciones de los datos y selección de casos. Antes de intensificar la modulación farmacológica interesa comprender por qué fracasa la filtración y si la anatomía permite recuperarla. El resultado de una intervención sobre fibrosis avanzada no debe utilizarse para estimar el efecto profiláctico del mismo fármaco durante una cirugía inicial. [24]
En superficie ocular vuelve a cambiar la finalidad: reducir una proliferación recurrente sin comprometer la regeneración epitelial. Esta diferencia explica que no puedan transferirse directamente las pautas de glaucoma a pterigión o cirugía refractiva. Una buena documentación perioperatoria identifica formulación, concentración, vía, localización y exposición, así como el motivo de elegirla. Es una consecuencia práctica de comparar procedimientos distintos, no la afirmación de que exista un único protocolo antifibrótico válido. Los resultados específicos de córnea y pterigión se desarrollan en los apartados siguientes.
46.5. Cirugía refractiva y trasplante corneal
Sección titulada «46.5. Cirugía refractiva y trasplante corneal»La cirugía refractiva de superficie exige coordinar recuperación epitelial y control de cicatrización estromal. La mitomicina C puede reducir el haze después de queratectomía fotorrefractiva: un metaanálisis de doce ensayos encontró un riesgo relativo de 0,29 frente a control. La ventaja sobre opacidad no se acompañó de una diferencia clara de agudeza visual corregida. Las exposiciones variaron entre estudios y la información endotelial y de seguridad tardía tuvo limitaciones. Por tanto, el resultado respalda su utilidad en contextos seleccionados, sin establecer una duración universal de aplicación ni demostrar inocuidad de por vida. En esta indicación, disminuir proliferación y conservar capacidad reparadora son objetivos que deben mantenerse simultáneamente. [25]
Después de un trasplante, el corticoide cumple además una función antirrechazo. La intensidad puede ajustarse a la técnica y al riesgo inmunológico. En un ensayo de queratoplastia endotelial de membrana de Descemet —DMEK—, cambiar tras el primer mes de prednisolona acetato al 1 % a fluorometolona al 0,1 % redujo las elevaciones de presión observadas durante el primer año. Los episodios de rechazo fueron escasos; la mayoría de los injertos correspondía a distrofia de Fuchs. El resultado ayuda a plantear reducción de potencia en ese contexto, pero no justifica aplicar la misma pauta a una queratoplastia penetrante vascularizada o de alto riesgo. [26]
Reducir potencia y retirar tratamiento son decisiones diferentes. En una cohorte prospectiva de 400 ojos que habían completado un año tras DMEK, quienes eligieron suspender el corticoide presentaron más episodios de rechazo durante el segundo año que quienes continuaron una dosis diaria. La elección por el paciente impide interpretar la comparación como aleatorizada. La mayor parte de los episodios se resolvió al reintroducir tratamiento, pero esto no vuelve indiferente su prevención. La vigilancia debe conservar la evaluación tensional y del injerto: el éxito anatómico inicial no elimina de manera automática el riesgo posterior. [27]
En injertos de alto riesgo, los inmunomoduladores tópicos ofrecen una propuesta atractiva de tratamiento adicional. Sin embargo, un ensayo de tacrolimus al 0,1 % frente a lágrimas artificiales, añadido a corticoides, no consiguió establecer una eficacia preventiva concluyente: hubo cero rechazos frente a uno y una muestra pequeña, con pérdidas. Veinticinco pacientes fueron analizables después de abandonos iniciales, y no todos completaron el seguimiento previsto. Esta experiencia sostiene la necesidad de estudios mayores, sin legitimar una afirmación de superioridad. La formulación japonesa investigada tampoco acredita por sí misma la autorización o equivalencia de una preparación magistral española. [28]
El seguimiento corneal requiere interpretar simultáneamente transparencia, epitelización, inflamación, presión y visión. Aumentar corticoide ante toda pérdida de transparencia puede ser tan inadecuado como suspenderlo ante cualquier molestia, porque el mismo signo puede tener causas distintas. La evaluación clínica debe preceder a cambios de intensidad y considerar infección, rechazo y toxicidad. Desde una perspectiva editorial integradora, el principio común de los estudios anteriores es ajustar la exposición al problema biológico concreto, conservando la capacidad de reevaluación. Para los esquemas inmunomoduladores y la reparación de superficie se remite a los capítulos correspondientes de esta monografía.
46.6. Conciliación perioperatoria y antitrombóticos
Sección titulada «46.6. Conciliación perioperatoria y antitrombóticos»La conciliación empieza por identificar qué recibe el paciente, para qué lo recibe y quién controla ese tratamiento. Anticoagulación y antiagregación no son sinónimos; tampoco lo son la monoterapia y las combinaciones. A la indicación trombótica se añade la intervención prevista y su anestesia. Una decisión escrita únicamente como «suspender anticoagulantes antes de cirugía ocular» omite los elementos que determinan su pertinencia. Es preferible formular un plan individual, comprensible y compartido con los profesionales responsables cuando la situación lo exige.
Una revisión publicada en Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología identifica la facoemulsificación con anestesia tópica como el escenario con respaldo más firme para mantener antitrombóticos. En otros procedimientos, la decisión depende del equilibrio entre tromboembolismo y sangrado. El dato es importante porque permite evitar suspensiones rutinarias innecesarias, pero también porque limita la extrapolación: la cirugía de catarata habitual no representa toda cirugía intraocular. La complejidad del caso y del tratamiento combinado puede requerir coordinación con cardiología, hematología o el equipo de anestesia. [29]
Los anticoagulantes orales directos disponen de datos oftalmológicos crecientes. Una cohorte comparó 56 ojos de pacientes que continuaron estos fármacos con 172 ojos de controles no anticoagulados durante facoemulsificación. El sangrado fue infrecuente y similar entre grupos. Se excluyeron, entre otras situaciones, anestesia retrobulbar, tratamientos antitrombóticos combinados y cirugías combinadas. Por ello, el estudio apoya la viabilidad de continuidad en pacientes seleccionados, pero no compara directamente continuar con suspender ni demuestra riesgo nulo. Su tamaño tampoco permite descartar diferencias pequeñas en complicaciones graves infrecuentes. [30]
La cirugía de glaucoma ofrece un contraste clínicamente relevante. En una serie retrospectiva de 910 procedimientos, el tratamiento antitrombótico se asoció con más complicaciones hemorrágicas tempranas en determinadas intervenciones, sin diferencia concluyente de éxito quirúrgico. La asociación puede estar influida por comorbilidad y selección; no demuestra que retirar el tratamiento mejore el resultado. Obliga a valorar qué sangrado importa, qué consecuencias tendría y qué riesgo introduce una interrupción. El resultado de interés no es solo una cámara anterior sin sangre, sino preservar visión y salud sistémica durante todo el episodio asistencial. [31]
CHEST aconseja evitar el puente rutinario con heparina en fibrilación auricular cuando se interrumpe un antagonista de vitamina K, y también desaconseja el puente al interrumpir anticoagulantes directos. Para procedimientos oftalmológicos menores favorece continuidad de antagonistas de vitamina K y antiagregación en los contextos definidos, con certeza limitada. Su marco distingue cirugía de sangrado mínimo de procedimientos y anestesias de mayor riesgo; las pautas de interrupción generales no deben aplicarse mecánicamente a todos ellos. Además, la evidencia sobre antagonistas de vitamina K procede principalmente de warfarina, aspecto pertinente en España por el uso de acenocumarol. La corrección de la guía aclara que sus categorías de riesgo trombótico son empíricas y precisan validación prospectiva. [32,33]
La conciliación termina con instrucciones de continuidad o reanudación y un responsable identificable. Cuando se decide interrumpir, el momento de reinicio forma parte de la misma decisión y depende de la hemostasia y del riesgo clínico; no debería quedar pendiente por omisión al alta. La cirugía urgente necesita un planteamiento específico, fuera del ámbito electivo de la guía citada. En conjunto, los datos apoyan evitar automatismos y documentar la justificación, sin sustituir la coordinación clínica por una tabla universal de días de retirada. [32]
46.7. Hemostasia, adhesivos y prevención de recidiva del pterigión
Sección titulada «46.7. Hemostasia, adhesivos y prevención de recidiva del pterigión»La hemostasia facilita la intervención y la fijación de tejidos, pero su consecución no debe comprometer la reparación posterior. En cirugía de pterigión, la técnica de cobertura, el método de fijación y el tratamiento de la proliferación residual son componentes distintos. Un adhesivo puede mejorar comodidad y tiempo operatorio sin actuar como antifibrótico; una reducción de recidiva no demuestra que el lecho conserve idéntica seguridad a largo plazo. Esta separación ayuda a interpretar tratamientos combinados.
La revisión Cochrane de adhesivo de fibrina frente a suturas en autoinjerto conjuntival encontró menor recidiva y menor tiempo operatorio, con evidencia de baja certeza. También identificó más complicaciones del injerto, como dehiscencia, retracción o granuloma. El atractivo de evitar suturas es real, pero exige una fijación estable y seguimiento que detecte desplazamiento o pérdida. La comparación es con técnicas y productos concretos; no permite afirmar que toda preparación biológica adhesiva produzca la misma ventaja. [34]
Un ensayo de fibrina autóloga ilustra esa necesidad de distinguir formulaciones. Aunque mejoró algunos aspectos de comodidad, diez de los 33 ojos del grupo adhesivo perdieron el injerto, frente a ninguno de los 28 tratados con sutura. La escala del estudio limita precisión y generalización, pero el resultado de fijación es clínicamente importante. No debe trasladarse este desenlace a Endoret ni utilizarse para atribuirle beneficios: composición, preparación y finalidad son diferentes. Del mismo modo, la plausibilidad regenerativa de un hemoderivado no prueba su eficacia como adhesivo en una técnica para la que no ha sido evaluado. [35]
La mitomicina adyuvante aborda otro mecanismo. Un metaanálisis encontró menor recidiva al añadirla al autoinjerto conjuntival, pero esa comparación procedía de tres ensayos, no de la totalidad de los doce estudios incluidos en la revisión. La estimación de acontecimientos adversos fue imprecisa. La exposición intraoperatoria controlada puede ofrecer utilidad en pacientes seleccionados, mientras que la toxicidad escleral y la alteración de reparación requieren prudencia; no se deduce seguridad absoluta de la ausencia de una diferencia estadística. Tampoco debe transformarse un protocolo intraoperatorio en una pauta tópica prolongada de administración domiciliaria. [36]
Los anti-VEGF tienen interés por el componente vascular del pterigión. Una síntesis de diecinueve ensayos encontró menor recidiva global, con resultados dependientes de la técnica; en el subgrupo con autoinjerto conjuntivolimbal no se observó una ventaja significativa. La heterogeneidad impide definir una pauta universal y no demuestra equivalencia con mitomicina. La propuesta es prometedora como modulación adicional en escenarios concretos, pero todavía exige resolver selección, vía, momento y beneficio añadido sobre una buena técnica quirúrgica. [37]
El ácido tranexámico representa una hipótesis hemostática distinta. En un ensayo enmascarado de cincuenta pacientes con resección de pterigión mediante técnica de esclera desnuda y mitomicina, la administración subconjuntival no redujo significativamente sangrado ni duración de cirugía, y tampoco mejoró la recidiva observada. El resultado nulo merece conservarse: la utilidad del fármaco en otras especialidades no demuestra beneficio en esta intervención. El tamaño pequeño impide establecer un perfil definitivo de seguridad, y el protocolo investigado no representa todas las técnicas con autoinjerto. No hay base en este estudio para convertirlo en adyuvante rutinario. [38]
Los adhesivos tienen además una aplicación tectónica. En adelgazamiento o perforación corneal, el cianoacrilato puede preservar temporalmente la integridad del globo mientras se aborda la causa. Una serie de 128 ojos mostró que aproximadamente la mitad no necesitó otra intervención durante el primer mes, mientras que una proporción importante precisó cirugía o nueva aplicación. El tamaño de la perforación se relacionó con fracaso. Son resultados de una serie retrospectiva, no una comparación con cirugía inmediata. El sellado constituye una intervención útil, pero no sustituye el tratamiento de la infección o inflamación responsables ni elimina la necesidad de vigilar la córnea. [39]