Capítulo 11. Prescripción racional, adherencia y educación
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11.1. Conciliación y polifarmacia
Sección titulada «11.1. Conciliación y polifarmacia»Prescribir racionalmente exige verificar primero qué tratamiento está tomando la persona y con qué finalidad. La taxonomía de Vrijens y colaboradores distingue el inicio, la ejecución de la pauta y la finalización; la persistencia expresa el tiempo entre la primera y la última dosis antes de suspender. Estas dimensiones no se resumen adecuadamente en una etiqueta de «buen» o «mal» cumplimiento.[1] Alguien puede administrar correctamente cada dosis durante una semana y abandonar después; otra persona puede mantener el tratamiento durante años con omisiones frecuentes. El problema clínico y la ayuda necesaria serán diferentes.
La conciliación compara las fuentes disponibles y resuelve discrepancias hasta obtener una pauta vigente y comprensible. Conviene revisar la información aportada por el paciente o cuidador, los envases, el plan de la última consulta, la receta activa y, cuando sea necesario, la dispensación. Cada fuente tiene límites: una receta renovada no prueba uso, un frasco presente no demuestra administración correcta y una nota antigua puede contener una pauta ya sustituida. La tarea no termina al copiar una lista; requiere decidir qué productos continúan, cuáles cambiaron y quién debe comunicarlo.
Las inconsistencias documentales están descritas en oftalmología. Bacon y colaboradores encontraron discrepancias entre la lista electrónica y el plan clínico en 40 de 200 historias de pacientes con glaucoma. En ese subgrupo, la mayoría refería seguir las instrucciones del médico, pero algunos seguían otra pauta o ninguna de las registradas.[2] El estudio fue retrospectivo y definió adherencia mediante concordancia del autoinforme, sin comprobar objetivamente cada dosis. Su principal enseñanza es organizativa: una instrucción verbal correcta puede coexistir con un documento impreso incorrecto que el paciente recibe del mismo servicio.
Las transiciones asistenciales añaden oportunidades de error. En una cohorte hospitalaria de Cleveland Clinic se identificaron discrepancias de prescripción de tratamientos tópicos para glaucoma en 288 de 944 episodios, aproximadamente el 30,5 %. Una discrepancia previa se asociaba con mayor probabilidad de repetición en ingresos posteriores.[3] El resultado corresponde a encuentros asistenciales, no a una proporción universal de pacientes ni a lesiones demostradas. Aun con esas limitaciones, señala un lugar concreto para intervenir: revisar los colirios al ingreso, en los traslados y al alta, en lugar de asumir que otra unidad ya resolvió la pauta.
En el ojo, la lista debe conservar lateralidad, formulación, concentración, frecuencia y duración o condición de revisión. También debe identificar los principios activos de las combinaciones fijas. En un ejemplo de conciliación, un paciente mantiene dos frascos porque uno procede de la consulta hospitalaria y otro de una receta anterior; comprobar la composición permite descubrir que contienen un mismo componente. Si se decide sustituir uno por otro, la instrucción debe explicar qué frasco deja de utilizar y desde cuándo. El número de marcas no expresa por sí solo la cantidad de principios activos ni la complejidad farmacológica.
La polifarmacia merece evaluación por pertinencia, seguridad y carga, además de por número. Varios medicamentos pueden ser necesarios y compatibles; un único tratamiento puede resultar inadecuado si perdió su indicación o la persona no puede administrarlo. La revisión debe preguntar qué beneficio se espera de cada componente, si se ha observado, qué efectos adversos produce y si existe una alternativa viable. Las interacciones sistémicas y las contraindicaciones se desarrollan en el capítulo 10; aquí interesa que la conciliación proporcione datos suficientes para reconocerlas.
La pauta final debe existir en un lugar accesible y coherente con las instrucciones entregadas. Una tabla sencilla puede indicar producto, ojo, momento del día y fecha de cambio, utilizando letra legible y evitando abreviaturas ambiguas. Si interviene un cuidador, es necesario conocer qué tareas realiza y en qué horarios puede hacerlo. Estas propuestas organizativas buscan reducir discrepancias evitables; no garantizan por sí solas adherencia. Su eficacia práctica debe comprobarse preguntando cómo se aplica el plan y revisándolo cuando cambien el tratamiento o las circunstancias de cuidado.
11.2. Selección compartida del tratamiento
Sección titulada «11.2. Selección compartida del tratamiento»Una decisión terapéutica tiene un componente científico y otro relacionado con la vida que el paciente desea y puede mantener. El primero delimita indicación, beneficio probable, riesgos y alternativas razonables. El segundo permite valorar carga de visitas, dependencia, molestias, coste y preferencias sobre administración. Compartir la decisión requiere conectar ambos componentes y explicar qué opciones son clínicamente aceptables. No consiste en presentar una lista sin orientación ni en asumir que la opción técnicamente eficaz será necesariamente realizable.
La conversación comienza por el objetivo. Prevenir una pérdida visual futura exige una explicación diferente de aliviar dolor o controlar una inflamación activa. En enfermedades poco sintomáticas, la ausencia de mejoría perceptible puede interpretarse como falta de utilidad; por ello conviene explicar qué desenlace se busca y cómo se comprobará. En tratamientos temporales, debe quedar clara la duración y la revisión prevista. La incertidumbre también forma parte de la información: comunicar beneficios posibles como seguros dificulta evaluar después una respuesta menor de la esperada.
Las ayudas a la decisión pueden ordenar esta conversación. En un ensayo de 156 pacientes chinos con glaucoma primario de ángulo abierto, una herramienta escrita mejoró conocimientos, confianza para manejar la medicación y conflicto decisional durante seis meses. No se detectó diferencia en la adherencia autoinformada mediante MMAS-8.[4] El resultado distingue dos logros: comprender mejor una decisión tiene valor aunque no se demuestre un cambio en la toma del medicamento. El ensayo fue abierto, de un centro, e incluyó personas capaces de leer el material; no evaluó conservación del campo visual ni confirmó qué decisiones terapéuticas cambiaron.
Este límite orienta cómo adaptar una herramienta al entorno español. Traducir palabras no basta: es preciso que las opciones reflejen tratamientos disponibles, vías de acceso y apoyos reales. Un documento pensado para lectores con buena capacidad visual puede necesitar audio, letra ampliada o explicación presencial. La persona que acompaña puede facilitar la comprensión, pero su participación debe respetar las preferencias y la autonomía del paciente. Las preguntas clínicas relevantes no cambian por el formato: qué resultado importa, qué inconvenientes pesan más y qué plan puede sostenerse.
Una forma de comprobar comprensión es pedir que la persona explique con sus propias palabras para qué sirve el tratamiento y cómo lo utilizará. Esta propuesta docente identifica puntos confusos sin convertir la conversación en un examen. Si la explicación revela que pretende aplicar todas las gotas en el mismo ojo o terminar un tratamiento crónico al acabar el primer frasco, todavía existe una oportunidad de corregir el plan. La información útil no es la cantidad de mensajes transmitidos, sino aquello que permite actuar de forma segura en casa.
Las preferencias pueden cambiar tras experimentar el tratamiento. La selección compartida debe reabrirse cuando aparecen molestias, dificultades de manejo o una carga de visitas inesperada. Una persona puede aceptar una pauta inicialmente y descubrir después que depende de alguien que no está disponible. Otra puede priorizar una alternativa que reduzca administración diaria, aun aceptando un procedimiento o una vigilancia diferente. La revisión clínica permite considerar esas alternativas dentro de su indicación, sin presentar cualquier innovación como solución universal al problema de adherencia.
11.3. Instilación, accesibilidad y dispositivos
Sección titulada «11.3. Instilación, accesibilidad y dispositivos»Conocer la pauta y conseguir que la dosis llegue al ojo son capacidades diferentes. La evaluación práctica requiere observar cómo la persona abre el envase, lo orienta, genera la gota y evita el contacto del extremo con pestañas o superficie ocular. La forma de sujetar el frasco, la fuerza necesaria y la postura pueden explicar dificultades que no aparecen al preguntar únicamente si utiliza el tratamiento. La observación debe hacerse con el dispositivo que realmente usa o con uno equivalente en su funcionamiento, porque cambiar el envase puede modificar la habilidad requerida.
La educación audiovisual tiene respaldo experimental para la técnica. Un ensayo de 92 personas con glaucoma comparó un vídeo breve sobre instilación con otro sobre nutrición; el grupo educativo mejoró pasos observados y autoeficacia inmediatamente y al mes.[5] La duración del seguimiento limita la conclusión a un aprendizaje a corto plazo. No demuestra por sí sola que el vídeo evite progresión visual, mejore la exposición durante todo el día o resuelva una limitación motora. Su utilidad es ofrecer una demostración que pueda revisarse y acompañar una explicación individual.
El retorno de información sobre la ejecución propia puede afinar ese aprendizaje. Lee y colaboradores aleatorizaron a 62 participantes para recibir enseñanza mediante vídeo con o sin revisión adicional de una grabación de su propia instilación. Al mes, la intervención mejoró determinados pasos que requerían precisión, especialmente evitar contacto del gotero con párpados o pestañas.[6] El ensayo excluyó enfermedades, como artritis o temblor, capaces de comprometer la administración, y se registró retrospectivamente. Por tanto, sus resultados no justifican suponer que la misma intervención basta para pacientes con dependencia funcional importante.
Los dispositivos auxiliares deben seleccionarse a partir del problema concreto. Una ayuda para estabilizar la orientación no necesariamente reduce la fuerza de presión, y un sistema que funciona con un envase puede no adaptarse a otro. En un ensayo de 72 personas, un dispositivo de administración mejoró dificultades y varios aspectos de la técnica frente al método convencional, mientras la presión intraocular fue comparable entre grupos al seguimiento de un mes.[7] La menor frecuencia de contacto del gotero no equivale a demostrar menos infecciones, y una mejor ejecución observada no prueba persistencia prolongada. La evaluación individual evita convertir un resultado favorable de usabilidad en una promesa clínica más amplia.
La accesibilidad empieza antes de instilar. Leer la etiqueta, distinguir los envases, conservarlos correctamente y obtener el siguiente suministro también forman parte del tratamiento. Una recomendación razonable es revisar esas tareas cuando aparece una dificultad nueva, sin atribuirla automáticamente a falta de interés. La adaptación puede consistir en un formato de instrucciones más legible, apoyo de enfermería o farmacia, reorganización de horarios o ayuda de una persona elegida por el paciente. Si la administración autónoma no resulta segura, insistir en repetir la misma explicación no resuelve una barrera física.
La enseñanza debe preservar las instrucciones de cada formulación. Agitar una suspensión, separar administraciones, conservar un preparado o manejar un sistema multidosis pueden requerir pasos diferentes. Los detalles técnicos se describen en los capítulos 5–7; aquí importa verificar que la persona ejecuta los pasos pertinentes para su producto. Después de un cambio de envase, presentación o cuidador, conviene volver a observar la técnica. No existe una fecha a partir de la cual pueda darse por aprendida de manera permanente sin atender a cambios visuales, motores o cognitivos.
El uso de grabaciones necesita finalidad clara y respeto a la privacidad. Puede ayudar a reconocer errores que el paciente no percibe durante la administración, pero no debe convertirse en vigilancia innecesaria de su vida cotidiana. Del mismo modo, instalar una aplicación o entregar un dispositivo debe acompañarse de una comprobación de comprensión y uso. La herramienta aporta valor cuando reduce una dificultad identificada con una carga aceptable. Su sola disponibilidad no demuestra que la persona la integre en su rutina.
11.4. Persistencia, simplificación y combinaciones
Sección titulada «11.4. Persistencia, simplificación y combinaciones»La persistencia y la ejecución de la pauta requieren medidas diferentes. Antes de interpretar un porcentaje de adherencia, hay que conocer qué acontecimientos registra, durante cuánto tiempo y con qué tratamiento prescrito se comparan. El marco TEOS destaca esta relación entre uso recomendado, uso observado y fuente de información.[8] Una apertura electrónica ofrece precisión temporal, pero no confirma que la gota haya alcanzado el ojo correcto. La dispensación indica disponibilidad aproximada del medicamento y puede verse afectada por sobrantes o cambios de pauta. El autoinforme aporta información sobre decisiones y dificultades, aunque dependa de memoria y disposición a comunicarlas.
| Pregunta clínica | Información que puede ayudar | Límite principal |
|---|---|---|
| ¿Se inició el tratamiento? | Relato de la primera administración, obtención del producto y fecha prevista | Dispensar no demuestra administrar.[1,8] |
| ¿Se sigue la pauta durante su uso? | Entrevista, observación de técnica y registros temporales | Cada método capta una parte de la conducta.[8] |
| ¿Cuánto tiempo se mantiene? | Secuencia de prescripciones, dispensaciones y suspensiones confirmadas | Un cambio indicado debe distinguirse de un abandono.[1,8] |
| ¿El plan resulta viable? | Experiencia del paciente, barreras y necesidad de ayuda | Una puntuación global puede ocultar el problema que requiere intervención.[8] |
La simplificación debe conservar la indicación de cada componente y una exposición apropiada. Una combinación fija puede reducir frascos y momentos de administración, pero también limita la posibilidad de ajustar cada principio activo por separado. El beneficio práctico no autoriza mantener un componente contraindicado ni incorporar otro innecesario. Del mismo modo, reunir productos bajo una misma pauta solo tiene sentido si sus condiciones de uso lo permiten. Menos pasos resulta ventajoso cuando el plan final sigue siendo farmacológicamente correcto y comprensible.
La evidencia experimental apoya esa oportunidad con límites definidos. En un ensayo de 81 participantes, travoprost/timolol en combinación fija se asoció a administración registrada en el 60 % de los días, frente al 43 % con los componentes separados durante doce meses. La combinación se utilizaba una vez al día y los frascos separados en dos momentos distintos. Los dispositivos registraban dispensación de gotas, sin confirmar instilación; quienes abandonaban contribuían datos hasta su retirada. Alcon patrocinó el estudio y participó en diseño y análisis.[9] La mejora no eliminó la pérdida de adherencia con el tiempo ni demostró superioridad visual. El resultado respalda una estrategia concreta, sin convertir cualquier combinación fija en preferible para cualquier persona.
La simplificación puede acompañarse de apoyo individual. El ensayo SEE, publicado en 2026, incluyó 235 personas con glaucoma y adherencia autoinformada inicial reducida. Un programa de seis meses combinó entrevistas motivacionales, educación adaptada, contactos entre visitas y recordatorios, administrado por personal no médico formado. Frente a educación escrita, la diferencia media de adherencia electrónica fue de 19,7 puntos porcentuales; también mejoró el malestar relacionado con el glaucoma.[10] Es una demostración favorable de que dedicar recursos a las barreras del paciente puede modificar el uso del tratamiento.
La interpretación debe conservar lo que ese ensayo no demostró. El registro se basaba en apertura de envases, no en llegada de la dosis al ojo. No hubo diferencia significativa de cambio de presión entre grupos; los episodios de presión elevada comunicados fueron más frecuentes en la intervención. Las pérdidas de seguimiento alcanzaron el 23 % frente al 9 %, aunque los análisis de sensibilidad mantuvieron el efecto sobre adherencia. No pueden separarse los efectos de sus componentes ni atribuirse prevención demostrada de pérdida visual. El estudio, financiado por el National Eye Institute, declaró una patente pendiente de la investigadora principal sobre monitorización de colirios.[10]
Estas observaciones orientan una implantación prudente. El apoyo puede dirigirse a la barrera predominante: recordatorios cuando el problema es recordar, ayuda práctica cuando falta capacidad de administración y conversación clínica cuando existen dudas sobre beneficio o tolerancia. Esa correspondencia es una propuesta de aplicación, no una conclusión de que cada componente aislado haya demostrado la misma eficacia. El servicio debe evaluar si el programa llega a quienes lo necesitan, cuánto tiempo exige y si añade dificultades digitales o de desplazamiento. Una intervención útil también debe ser sostenible para el paciente y para el equipo que la ofrece.
11.5. Seguimiento y desprescripción
Sección titulada «11.5. Seguimiento y desprescripción»El seguimiento conecta la prescripción con su resultado. Debe comprobar respuesta de la enfermedad, tolerancia, exposición real y vigencia de la indicación. Una medición favorable en una visita no reconstruye por sí sola lo ocurrido durante meses; una respuesta insuficiente tampoco demuestra automáticamente que el medicamento sea ineficaz. Antes de aumentar la carga conviene revisar diagnóstico, técnica, pauta, disponibilidad y uso. El objetivo es identificar qué parte del plan necesita cambiar y comprobar después si el cambio resolvió el problema.
La relación entre adherencia y función visual tiene respaldo longitudinal, aunque no toda la evidencia sea causal. En el brazo médico del CIGTS, 306 participantes con datos de seguimiento mostraron una asociación entre mayor frecuencia de dosis omitidas declaradas y mayor pérdida de campo visual a lo largo del tiempo. La conducta se evaluó mediante entrevistas; nadie fue aleatorizado a omitir tratamiento.[11] El análisis ajustado no elimina todos los factores que pueden explicar la asociación. Refuerza la relevancia clínica de apoyar el tratamiento continuado, sin permitir calcular para una persona cuánta visión conservará por mejorar un porcentaje concreto de adherencia.
También hay que mantener el contacto asistencial. En un ensayo de 344 personas detectadas mediante cribado comunitario, con glaucoma y otras afecciones oculares, el apoyo de profesionales de navegación asistencial y trabajo social mejoró la asistencia inicial y el seguimiento respecto a la atención habitual. La adherencia anual a las visitas siguió siendo baja y disminuyó después del primer año.[12] Este resultado identifica una dimensión distinta del uso de colirios: transporte, organización y apoyo para acudir. No demuestra por sí mismo mejor administración ni conservación visual, y su traslado al sistema español requiere considerar los recursos y barreras locales.
La revisión de necesidad puede conducir a desprescribir: reducir o retirar de forma planificada un tratamiento cuyo balance ya no justifica mantenerlo. Deben explicitarse la razón, los objetivos, el modo de retirada cuando proceda y la vigilancia posterior. Entre las situaciones que requieren revisión están una duplicidad confirmada, una indicación temporal ya resuelta o efectos adversos que modifican el balance. La retirada acordada y documentada no debe contabilizarse como falta de adherencia. Aumentar la persistencia de una prescripción innecesaria no es un objetivo de calidad.[1,8]
La desprescripción necesita límites clínicos claros. NICE ofrece un ejemplo específico: en hipertensión ocular o sospecha de glaucoma crónico de ángulo abierto, con bajo riesgo de discapacidad visual durante la vida y presión aceptable, recomienda discutir beneficios y riesgos de suspender. Si la persona lo decide, propone revisar la presión entre uno y cuatro meses, con nuevas evaluaciones cuando estén indicadas.[13] Es una recomendación británica para una población delimitada, no una norma española ni un criterio para retirar tratamiento en todo glaucoma establecido. La estabilidad conseguida bajo tratamiento no demuestra por sí sola que ese tratamiento haya dejado de ser necesario.
La decisión debe considerar qué se pretende preservar, la evolución previa, la capacidad para detectar empeoramiento y las consecuencias de perder control. Una reducción de carga puede ser valiosa, pero necesita un plan de revisión que permita identificar si el objetivo clínico se mantiene. En otros tratamientos oculares, la retirada dependerá del mecanismo, de la duración de exposición y de la enfermedad; no existe una pauta universal de suspensión. Las instrucciones deben ser específicas y estar coordinadas con quienes renuevan la prescripción, para evitar que una receta antigua reactive inadvertidamente el fármaco.
El seguimiento también permite reconocer una estrategia que exige demasiado. Si el tratamiento indicado supera de manera persistente la capacidad de administración disponible, debe revisarse la modalidad terapéutica y el apoyo posible. La decisión puede implicar un cambio de formulación, simplificación o una alternativa apropiada para la enfermedad, con sus riesgos y vigilancia correspondientes. Debe conservarse la participación del paciente y evitar interpretar una dificultad funcional como una falta moral. El tratamiento eficaz en la práctica es el que reúne necesidad clínica, seguridad y posibilidad real de uso continuado.