Capítulo 12. Embarazo, lactancia, envejecimiento y comorbilidad
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12.1. Exposición materna y fetal
Sección titulada «12.1. Exposición materna y fetal»La primera pregunta ante un embarazo es qué daño puede producir tanto el tratamiento como la enfermedad sin control. La decisión necesita una indicación definida, conocimiento de la evolución previa y un objetivo visual concreto. Aplazar una intervención puede ser razonable en una situación estable y perjudicial en otra con pérdida funcional rápida. La planificación preconcepcional permite revisar medicamentos, alternativas y vigilancia con más margen que una consulta motivada por una exposición inadvertida. El plan debe incluir también qué hacer si el control empeora, evitando que la paciente interprete toda incertidumbre como una obligación de suspender por su cuenta.
La gestación no garantiza estabilidad ocular. Una serie retrospectiva de 15 mujeres, con 28 ojos glaucomatosos, mostró cursos diferentes: 16 ojos permanecieron estables, mientras cinco presentaron progresión campimétrica; otros cinco tuvieron elevación de presión sin progresión documentada.[1] Es una muestra pequeña, seleccionada y con ambos ojos de algunas pacientes, insuficiente para estimar el pronóstico de toda gestante. Sin embargo, impide asumir que los cambios fisiológicos del embarazo protegen necesariamente al nervio óptico. La vigilancia debe responder al glaucoma individual y a su reserva funcional.
Para valorar exposición conviene registrar molécula, formulación, vía, cantidad, frecuencia, lateralidad y fechas respecto a la gestación. La presencia de absorción sistémica no determina por sí sola cuánto medicamento alcanza al feto ni qué efecto produce. A la inversa, una vía ocular no elimina esa posibilidad. La interpretación debe atender al momento de exposición y al desenlace estudiado: malformación, crecimiento fetal, prematuridad y efectos neonatales no son equivalentes. Tampoco una ausencia de significación estadística demuestra que se haya excluido un incremento clínicamente relevante.
La cohorte japonesa de Hashimoto ilustra ese último problema. Entre 826 mujeres elegibles con glaucoma, 91 habían recibido dispensaciones de hipotensores durante el primer trimestre. Tras ajuste por puntuación de propensión, no se detectaron asociaciones significativas con anomalías congénitas, prematuridad o bajo peso; para este último desenlace, la odds ratio ajustada fue 2,11, con intervalo de confianza de 0,98–4,57.[2] La amplitud del intervalo obliga a conservar incertidumbre. La dispensación tampoco confirma cada administración, y el ajuste de una base de datos no transforma la comparación en un ensayo aleatorizado.
Un metanálisis de 2026 reunió ocho estudios y comunicó una asociación con bajo peso, sin resultados concluyentes para prematuridad o anomalías congénitas.[3] Su utilidad es señalar una cuestión que merece investigación, pero el propio texto reconoce controles contados más de una vez entre subgrupos y certeza global baja o muy baja. Además, combina cohortes y pequeñas series, con control incompleto de gravedad y comorbilidad materna. Por ello, su estimación agrupada no debe convertirse en un riesgo causal aplicable a cualquier colirio ni en argumento para suspender todos los hipotensores. La lectura de métodos importa más que el adjetivo favorable o desfavorable del resumen.
Las decisiones concretas requieren la ficha del producto. Timolol Sandoz 5 mg/mL limita su utilización durante el embarazo a situaciones de necesidad y señala vigilancia del neonato durante los primeros días si se mantiene hasta el parto, por posibles manifestaciones de betabloqueo.[4] Brimonidina Viatris indica que la seguridad gestacional no está establecida y exige ponderar beneficio materno y riesgo fetal.[5] Estas formulaciones de la recomendación no equivalen a declarar seguridad demostrada. Una clasificación histórica por letras tampoco sustituye la evaluación actual de exposición, alternativas y contexto.
La inflamación ocular que precisa tratamiento sistémico necesita coordinación preconcepcional. Las recomendaciones EULAR publicadas en 2025 consideran compatibles con el embarazo, según circunstancias, azatioprina, ciclosporina y tacrolimus; identifican metotrexato, micofenolato y ciclofosfamida como teratógenos que deben retirarse antes de una gestación planificada.[6] Se trata de recomendaciones para enfermedades reumáticas, útiles para valorar seguridad reproductiva, que no establecen por sí mismas eficacia ni una pauta para cada uveítis. La sustitución debe permitir comprobar el control inflamatorio; cambiar un fármaco sin organizar la transición puede dejar un intervalo de enfermedad activa.
En retina, la evidencia sobre anti-VEGF durante el embarazo sigue siendo limitada. La revisión de Ong reunió 41 mujeres y 42 gestaciones, incluidas seis pacientes de su centro. Hubo 34 nacimientos vivos, cinco pérdidas del primer trimestre y tres muertes fetales, con importantes factores obstétricos concomitantes.[7] Esos recuentos describen casos publicados, sin un grupo comparable que permita atribuir los desenlaces al medicamento. La selección y la publicación de casos impiden utilizarlos como tasas poblacionales. Tampoco permiten jerarquizar con certeza la seguridad fetal entre agentes.
La ficha europea de Lucentis considera ranibizumab potencialmente teratógeno y embriofetotóxico por su mecanismo, y reserva su uso gestacional a un beneficio esperado superior al riesgo. Para una concepción planificada, recomienda esperar al menos tres meses desde la última dosis.[8] Esa instrucción corresponde al producto concreto. Ante una indicación que amenaza visión, la conversación debe comparar demora, alternativas y tratamiento, con obstetricia y la paciente, documentando qué se conoce y qué permanece incierto. Una exposición inadvertida requiere reconstrucción y valoración especializada, sin deducir automáticamente daño fetal a partir de la mera administración.
12.2. Evaluación durante lactancia
Sección titulada «12.2. Evaluación durante lactancia»La evaluación de lactancia empieza con dos pacientes y una relación de alimentación. Importan el beneficio materno, la dosis administrada, la transferencia a leche y la capacidad del niño para absorber y eliminar lo ingerido. También deben conocerse edad, prematuridad, enfermedades del lactante y proporción de alimentación al pecho. La concentración en leche es un dato de exposición; no demuestra por sí misma concentración plasmática infantil ni efecto clínico. El plan debe considerar las consecuencias prácticas de interrumpir la lactancia y la posibilidad real de mantenerla después.
Los colirios no comparten una única recomendación. La ficha de timolol citada considera improbable que las cantidades en leche tras dosis oftálmicas terapéuticas produzcan betabloqueo clínico; remite a medidas que reducen absorción sistémica.[4] La de brimonidina indica que no debe administrarse durante lactancia.[5] No es correcto transferir la recomendación de un componente a una combinación fija que contiene otro con restricciones diferentes. La conciliación debe identificar todos los principios activos y la presentación efectivamente utilizada.
Los estudios de anti-VEGF muestran por qué hay que separar farmacocinética de seguridad. Un caso publicado en 2026 midió ranibizumab y VEGF-A en suero y leche durante cuatro semanas después de una inyección. Detectó medicamento en ambas matrices y descenso transitorio del VEGF-A lácteo.[9] La madre interrumpió la lactancia durante una semana y después la reanudó con menor frecuencia; no se midieron concentraciones infantiles. Por tanto, la evolución favorable descrita no prueba seguridad de lactancia exclusiva e ininterrumpida. Las mediciones repetidas de una sola mujer tampoco equivalen a múltiples pacientes independientes.
La incertidumbre se refleja en recomendaciones discrepantes. La información europea de Lucentis mantiene una recomendación precautoria de no amamantar durante su utilización.[8] LactMed, actualizado en marzo de 2026, interpreta las concentraciones generalmente bajas y la probable escasa absorción oral infantil como razones para no interrumpir de forma sistemática la lactancia tras ranibizumab intravítreo, aunque reconoce limitaciones de información clínica.[10] Son documentos con funciones y valoraciones diferentes. La monografía conserva ambas posiciones y no presenta la interpretación de LactMed como modificación de la ficha europea.
En España, una decisión que se aparte de la recomendación de ficha necesita una valoración individual explícita, información comprensible y coordinación con pediatría y el equipo de retina. Debe distinguirse el riesgo teórico de los desenlaces efectivamente observados, así como la lactancia exclusiva de la alimentación mixta y el recién nacido prematuro del lactante mayor. La evidencia disponible no establece un intervalo universal de extracción y descarte de leche que elimine todo riesgo. Copiar los días elegidos en un caso clínico trasladaría una decisión particular sin validación suficiente.[7,9,10]
La situación tampoco es común a todos los biológicos. Humira permite su uso durante lactancia en su ficha europea, apoyándose en la baja concentración de adalimumab en leche y la escasa biodisponibilidad oral de proteínas IgG.[11] Esa valoración no se extrapola a los anti-VEGF por el simple hecho de ser productos biológicos. Deben conservarse la diana, la estructura, la vía y la evidencia de cada molécula. Las recomendaciones EULAR también consideran compatibles diversos inmunomoduladores y biológicos con lactancia, dentro de su ámbito clínico.[6]
La exposición intrauterina y la recibida a través de leche deben quedar separadas en el informe pediátrico. Humira advierte sobre vacunas vivas en niños expuestos durante la gestación, con un intervalo referido a la última dosis materna durante el embarazo.[11] No debe confundirse ese aviso con una prohibición general de amamantar ni aplicarse un calendario idéntico a todos los tratamientos inmunitarios. Para una decisión concreta, pediatría necesita el nombre del producto y las fechas de exposición; una nota que solo diga «tratamiento biológico» resulta insuficiente.
12.3. Fragilidad y dependencia
Sección titulada «12.3. Fragilidad y dependencia»Envejecer modifica el contexto de tratamiento de formas que la edad aislada no describe. Dos personas de la misma edad pueden diferir en autonomía, reserva fisiológica, cognición, visión útil y apoyo cotidiano. La valoración clínica debe preguntar qué actividades desea preservar la persona y qué tareas puede realizar con seguridad. Fragilidad y dependencia se relacionan, pero no son términos intercambiables: una limitación de destreza para manejar un frasco no identifica por sí sola un síndrome de fragilidad. Tampoco la dependencia elimina la posibilidad de obtener un beneficio visual importante.
La capacidad de administración se comprueba mejor con observación que con suposición. En el estudio transversal VRAMS-QPiG, 56 pacientes fueron grabados instilando colirios. Aunque 48 consideraban hacerlo correctamente, 30 del total incumplieron los criterios observacionales de éxito. Menor puntuación cognitiva y mayor edad se asociaron con dificultades.[12] No era una estimación representativa de todas las personas mayores: procedía de un centro terciario, tenía tamaño pequeño y no evaluó todos los factores físicos o educativos. Santen financió y participó en el estudio. Su enseñanza aplicable es verificar la tarea, sin diagnosticar incapacidad a partir de la edad.
La valoración práctica puede organizarse en tres momentos: obtener el producto, administrarlo y mantener el seguimiento. Conviene identificar quién compra o recoge la medicación, quién distingue los frascos y quién puede aplicar cada dosis. Las instrucciones deben ser utilizables con la visión y la comprensión disponibles. Un cuidador puede cubrir una limitación motora, pero si cambia cada semana necesita una pauta accesible y estable. Estos ajustes son propuestas de organización clínica; su resultado debe comprobarse mediante la exposición real y el control de la enfermedad, no por la mera entrega de una hoja.
La fragilidad también puede influir en el acceso a alternativas que reduzcan carga farmacológica. Una cohorte retrospectiva de 1168 pacientes encontró que un índice electrónico de fragilidad mayor se asociaba con menor probabilidad de recibir cirugía o láser para glaucoma y con más tiempo hasta la cirugía, incluso tras ajustes.[13] El estudio no midió resultados quirúrgicos a largo plazo ni aclaró los motivos de cada decisión. Por ello, no demuestra que intervenir menos sea mejor para la persona frágil. Invita a revisar si la decisión responde a sus objetivos y riesgos o a barreras de acceso no resueltas.
El balance debe incluir el tiempo previsto para alcanzar beneficio y la importancia inmediata de la visión remanente. Reducir una carga desproporcionada puede ser razonable, pero la edad no justifica desatender dolor, inflamación o deterioro visual potencialmente evitable. Las decisiones de simplificación y desprescripción descritas en el capítulo 11 requieren un objetivo y una revisión posterior. Una persona que depende de ayuda para desplazarse puede beneficiarse especialmente de conservar visión para reconocer rostros, orientarse o participar en sus cuidados. Esas prioridades merecen incorporarse a la conversación.
Las señales sobre efectos cognitivos de medicamentos exigen otra cautela. En una cohorte de 521 mayores con glaucoma, la exposición registrada a agonistas alfaadrenérgicos se asoció con demencia; los autores reconocieron falta de información suficiente sobre gravedad del glaucoma y posible confusión, además de escasos participantes con exposición muy prolongada.[14] No se estableció causalidad ni beneficio de retirar esa clase para prevenir demencia. El hallazgo justifica investigación y revisión de tolerancia individual, sin convertirlo en una contraindicación nueva ni confundir somnolencia farmacológica con una enfermedad neurodegenerativa.
12.4. Insuficiencia renal y hepática
Sección titulada «12.4. Insuficiencia renal y hepática»La disfunción orgánica puede modificar eliminación del principio activo, de sus metabolitos o del vehículo. La decisión requiere conocer el producto y la vía, además del diagnóstico de insuficiencia renal o hepática. Debe distinguirse una recomendación de reducir dosis de una contraindicación y de una simple ausencia de estudios. Ninguna de esas categorías se resuelve aplicando automáticamente «la mitad de la dosis». Las cifras utilizadas por la ficha también importan: un umbral expresado como aclaramiento de creatinina no debe reemplazarse sin interpretación por cualquier estimación de función renal.
Brinzolamida Vir ofrece un ejemplo claro. Su ficha contraindica el uso en insuficiencia renal grave, definida en el apartado posológico por aclaramiento de creatinina inferior a 30 mL/min, y en acidosis hiperclorémica; señala eliminación predominantemente renal de fármaco y metabolito. En insuficiencia hepática no recomienda su administración por falta de estudio.[15] Son restricciones específicas que deben revisarse también cuando la molécula está oculta dentro de una combinación. Reducir frecuencia por iniciativa propia no constituye una alternativa validada a respetar una contraindicación.
La evidencia observacional refuerza la importancia de revisar colirios en enfermedad renal avanzada. Una cohorte taiwanesa de 2423 pacientes con glaucoma y enfermedad renal predialítica, predominantemente estadio 5, comparó 257 usuarios de inhibidores tópicos de anhidrasa carbónica con 2166 no usuarios. Encontró asociaciones ajustadas con ingreso por acidosis y progresión a diálisis.[16] La base carecía de concentraciones farmacológicas y de varias mediciones clínicas, por lo que persiste confusión residual. El resultado no cuantifica el riesgo en enfermedad renal leve ni demuestra que cada deterioro renal de un usuario se deba al colirio.
Su aplicación clínica exige reconocer cambios respecto al estado basal. Un episodio de deshidratación, deterioro renal o nueva medicación puede obligar a reconsiderar un tratamiento previamente tolerado. En un paciente con malestar o alteración acidobásica, la lista de exposición debe incluir productos oftálmicos. Esa revisión se integra con el diagnóstico diferencial y con el seguimiento renal; no sustituye la investigación de otras causas. Las alternativas hipotensoras deben conservar un objetivo de presión y sus propias precauciones, de modo que resolver una intolerancia no origine pérdida de control ocular.
El ejemplo de voriconazol muestra por qué la formulación importa. En la presentación intravenosa Seacross, el excipiente SBECD se acumula cuando el aclaramiento de creatinina es inferior a 50 mL/min; la ficha favorece la vía oral salvo que el balance justifique la intravenosa. En cirrosis Child-Pugh A o B conserva la dosis de carga y reduce a la mitad el mantenimiento; en Child-Pugh C faltan estudios y se exige valoración particularmente cuidadosa.[17] Estas reglas corresponden al tratamiento sistémico y a esa formulación. No se trasladan como factores matemáticos a preparados tópicos o intravítreos magistrales.
| Situación | Dato decisivo | Consecuencia para la revisión |
|---|---|---|
| Brinzolamida y enfermedad renal | Gravedad renal y presencia de acidosis | Comprobar contraindicación del producto; no improvisar una pauta reducida.[15] |
| Voriconazol intravenoso | Función renal y excipiente de la presentación | Considerar vía y vigilancia, además de la molécula.[17] |
| Voriconazol sistémico y cirrosis | Clase Child-Pugh | Diferenciar carga y mantenimiento; no extrapolar a insuficiencia grave.[17] |
| Ranibizumab intravítreo | Información específica del producto | Lucentis no requiere ajuste renal; ello no elimina la valoración clínica global.[8] |
La tabla ilustra decisiones distintas, sin pretender catalogar todos los tratamientos. La ficha de Lucentis no exige ajuste por insuficiencia renal; para insuficiencia hepática indica ausencia de estudio y que no son necesarias consideraciones especiales.[8] Ese contraste con brinzolamida demuestra que «uso ocular» no determina una única conducta. Al seleccionar antivirales, inmunomoduladores o antiinfecciosos sistémicos deben revisarse sus apartados específicos y las interacciones pertinentes. Los capítulos de cada familia y el apéndice de poblaciones especiales desarrollan esa consulta sin sustituir la reevaluación clínica cuando cambia la función orgánica.
12.5. Comorbilidad cardiovascular, respiratoria e inmunitaria
Sección titulada «12.5. Comorbilidad cardiovascular, respiratoria e inmunitaria»La comorbilidad tiene valor cuando modifica una decisión concreta. En lugar de acumular diagnósticos sin jerarquía, conviene identificar qué fármacos pueden agravar una enfermedad, enmascarar síntomas o interactuar con su tratamiento. Deben revisarse también las combinaciones fijas y los productos renovados por otros servicios. Si aparece disnea, síncope, bradicardia o fatiga nueva, los colirios forman parte de la conciliación. La relación temporal orienta, pero debe contrastarse con otras causas y con la gravedad del cuadro, siguiendo los principios de farmacovigilancia del capítulo 10.
En el paciente asmático, la vía tópica no neutraliza el bloqueo betaadrenérgico. El análisis de Morales combinó datos poblacionales y ensayos fisiológicos: la exposición aguda a betabloqueantes oculares no selectivos redujo función respiratoria y se asoció con exacerbaciones. La ausencia de asociación significativa con exposición crónica pudo reflejar, entre otras explicaciones, selección de quienes toleraron el inicio.[18] Los estudios de función pulmonar fueron pequeños y algunos no aleatorizados. Tampoco betaxolol resultó completamente inerte, por lo que selectividad no significa ausencia de riesgo.
La ficha de timolol consultada contraindica su empleo en asma o antecedentes de asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave y determinadas alteraciones de conducción, bradicardia e insuficiencia cardiaca.[4] Las medidas para reducir absorción sistémica no anulan esas contraindicaciones. La tarea clínica consiste en seleccionar otra estrategia adecuada y coordinarla con el tratamiento respiratorio o cardiovascular. Conviene además diferenciar una frecuencia cardiaca baja asintomática de una alteración de conducción documentada, sin normalizar síntomas nuevos por el hecho de que la medicación se aplique al ojo.
La valoración cardiovascular se extiende a inmunoterapia. Humira está contraindicado en insuficiencia cardiaca moderada o grave, clases NYHA III–IV, y exige precaución en formas leves.[11] Esto no implica aplicar la misma restricción a todo biológico ni asumir que todos los mecanismos inmunitarios comparten un efecto de clase. La selección debe integrar indicación ocular, enfermedad sistémica, exposición previa y alternativas. Si intervienen varios especialistas, es útil identificar quién vigila cada riesgo y quién debe recibir información ante un cambio clínico.
Antes de inmunosupresión, la distinción entre inflamación e infección resulta decisiva. La ficha de adalimumab exige evaluar tuberculosis activa y latente, además de hepatitis B; contraindica tuberculosis activa y otras infecciones graves. El seguimiento continúa durante el tratamiento y después de interrumpirlo, porque la exposición no desaparece inmediatamente.[11] La evaluación concreta y las medidas preventivas deben adaptarse a resultados, antecedentes y recomendaciones clínicas vigentes. Un cribado inicial no garantiza que no aparezca una infección nueva ni autoriza a interpretar automáticamente toda inflamación ocular posterior como actividad autoinmunitaria.
El plan debe cerrar el circuito entre selección, administración y vigilancia. Como propuesta organizativa, cada cambio relevante puede documentarse con la razón, el objetivo ocular, el riesgo sistémico que pretende reducir y la fecha de revisión. Si se modifica una pauta por embarazo, fragilidad o disfunción orgánica, debe quedar claro quién comprueba que la enfermedad sigue controlada. La coordinación aporta valor cuando permite conservar el beneficio visual con una carga y un riesgo proporcionados; no se limita a añadir consultas sin una responsabilidad definida.